被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。(多数該当)
また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。
高額療養費や付加給付は、医療機関からのレセプトに基づいて健康保険組合が試算し、自動的に支払うことになっていますので申請手続きは必要ありません。