Ce billet fait directement écho à la publication des nouvelles recommandations norvégiennes [1] sur l’immobilisation en préhospitalier, issues d’un long travail et d’une réflexion étalée sur plusieurs années. Cette remise en question, on la doit à plusieurs lanceurs d’alertes notamment le norvégien Helge Asbjørnsen dont l’article et la réflexion seront détaillés et discutés plus loin. La problématique a finalement été propulsée sur la scène de l’urgence internationale par son compatriote le blogueur Thomas Dolven, sur son excellent blog Scancrit, qui a rédigé années après années depuis 2013 des articles incendiaires contre le collier cervical et les méthodes de l’ACLS, jusqu’à la publication de nouvelles recommandations Norvégiennes en 2017 (dont il est co-auteur), et le sursaut international de la communauté FOAmed.
Le poids de l’histoire:
Tous les jours, en France comme aux états-unis et dans de nombreux autres pays, tous nos patients traumatisés arrivent immobilisés par les personnels de premiers secours, les dispositifs d’immobilisation sont des indissociables des secours routiers les plus bénins, comme les plus graves et se retrouvent de manière identique et invariable dans à peu près tous les pays industrialisés.
Cette pratique commence dans les années 1950 à 1970. A l’époque, une revue rétrospective américaine [2] de 300 patients admis pour traumatismes cervicaux violents, montrait une proportion de 150 lésion médullaires induisant une paralysie traumatique.
En réponse à ce chiffre terrible, les médecins imaginèrent la transposition de systèmes à l’époque purement thérapeutiques, en l’occurrence les dispositifs d’immobilisation rigide confectionnés en post-opératoire pour les patients opérés du rachis afin de les garder immobilisés pour consolidation, et les transposèrent en dehors de l’hôpital, en préventif, pour empêcher la survenue de telles lésions lors du ramassage de ces victimes par les secours préhospitaliers. Ils inventèrent donc le concept de collier cervical rigide, avec son extension pour le rachis dorso-lombaire, la planche d’immobilisation, ou long back board.
Dans les années 1970 à 1980, de nouvelles études successives [3] montrent une sensible amélioration de ces chiffres. Les auteurs en concluent que les procédés d’immobilisation fonctionnent, et consacrent l’usage de ces dispositifs dans le désormais célèbre ATLS (Advanced Trauma Life Support), avec son pendant préhospitalier, le PTHLS, qui va devenir le fondement de l’immobilisation préhospitalière aux états-unis via les EMS (Emergency Medical Services) et leurs « paramedics », puis dans le monde entier.
Une belle histoire, a quelques détails près. En effet, dans la même période, d’autres inventions viennent impacter sur le pronostic de la traumatologie préhospitalière, et remettent en cause l’imputabilité de cette réussite aux seules immobilisations. La première est l’évolution technologique de la conception des voitures, en particulier leur calandre, rendant l’habitacle bien plus résistant aux chocs et diminuant fortement l’impact physique des accidents sur les occupants. La deuxième invention et non des moindre… est la ceinture de sécurité.
Malgré ces facteurs confondants notables, les habitudes ancrées par les enseignements de l’ATLS vont entrer dans le dogme, et perdurer pendant près de 50 ans jusqu’à nos jours, sans remise en question, et ce malgré un manque flagrant de preuves…
Et pourtant, quelques lanceurs d’alerte…
En 2001, une étude Cochrane [4] passe en revue toutes les grandes bases de données dont PubMed, MEDLINE, EMBASE, et recherche les études contrôlées randomisées comparant les stratégies d’immobilisation chez les patients traumatisés avec suspicion d’atteinte médullaire. Leur résultat a de quoi surprendre, puisqu’ils déclarent n’avoir trouvé aucune étude répondant aux critères choisis, critères qui auraient pu laisser espérer un haut niveau de preuve.
Dans la discussion, les auteurs lâchent la première bombe concernant les habitudes en immobilisation préhospitalière:
« Du fait que l’obstruction des voies aériennes est une cause de mort évitable majeure chez les patients traumatisés, et que l’immobilisation, particulièrement cervicale, peut contribuer à la compromission de ces voies aériennes, la possibilité que l’immobilisation puisse augmenter la mortalité et la morbidité ne peut être exclue »
Cette étude pourtant, ne reçoit pas l’attention méritée et ne parvient pas à lancer une dynamique sur le thème qui retombe dans l’oubli en dehors de quelques publications sporadiques. Jusqu’à cette étude [5] de 2009, qui à nouveau remet en cause l’immobilisation en particulier cervicale en montrant du doigt l’absence totale de preuve soutenant son usage, proposant un allègement des techniques avec l’abandon du collier cervical rigide, la notion de respect de simples positions de confort, et préconisant la tenue d’études plus complète sur le sujet dans l’objectif d’améliorer et simplifier la prise en charge de milliers de patients chaque jour.
Ce n’est qu’en 2013 finalement, que les premières sociétés savantes commenceront à remettre en cause les sacro-saintes immobilisations, en particulier le collier cervical, dans des recommandations nationales…
Mais voyons plutôt par quel cheminement intellectuel nous sommes arrivés à des décennies de pratiques erronées, malgré les arguments que nous offrait déjà la littérature, sans que personne n’ai pensé à mettre toutes ces informations bout à bout concernant l’une des pratique les plus répandue du secours à la personne.
I) Mythes et légendes sur l’immobilisation
Quel est le postulat duquel nous partons tous pour justifier ces matériels ?
« L’immobilisation en rectitude stricte du rachis, réduit sa mobilité, et donc la survenue de lésion médullaire secondaires, ou l’aggravation de préexistantes ».
1) Mais quelle immobilisation ?
La rigidité d’un support est-elle vraiment le garant de sa faculté à bien immobiliser ?
Dans cette étude [6] de 2016 contrôlée randomisée sur volontaires sains, les patients étaient immobilisés soit par le célèbre Back Strap, soit par un banal matelas médical. Un transport en ambulance incluant volontairement des virages était effectué, avec mesure des mouvements du patient immobilisé par des repères marqués très précisément au laser. Les résultats étaient clairs:
Bien plus de mouvements chez les patients sur planche rigide… et c’est logique. Imaginez-vous poser un rondin de bois sur une planche, il va irrémédiablement rouler et tomber de la planche, mettez le même rondin sur un matelas, il va s’y enfoncer, le matelas va prendre sa forme et caler confortablement l’objet. Moins de mouvements, plus de conforts, un respect de la position naturelle du patient… c’est à se demander ce que nous cherchons quand nous posons nos patients sur des planches à pains inconfortables.
Ne nous arrêtons pas en si bon chemin, le célèbre collier cervical n’est pas en reste, avec son lot d’étude démontrant son piètre pouvoir d’immobilisation, notamment celle-ci [7] sur volontaire sain:
Avec en prime une démonstration très parlante de ce patient-troll, qui n’est pas sans rappeler aux connaisseurs la totalité de nos patients agités, que ce soit pour des raisons psy, des intoxications diverses, ou simplement parfois l’agitation du traumatisé crânien, chez qui on documente l’inconfort du collier cervical comme source de mouvements plus importants que si rien ne lui est mis:
2) Ne pas immobiliser en rectitude stricte provoque ou aggrave réellement des lésions médullaires ?
Physiopathologie ou croyance ?
Un questionnement troublant du Dr Helge Asbjørnsen, l’un des lanceur d’alerte, dans sa publication de 2014 [8] précurseur des nouvelles recommandations Norvégiennes, nous fait réfléchir sur ce fameux constat cité un peu plus haut.
Qui donc a déclaré qu’un choc d’une telle violence (AVP, chute de grande hauteur, autre…) qu’il a été capable de briser des vertèbres, d’arracher les paquets musculo-ligamentaires puissants, et de mettre en jeu l’intégrité de la moelle épinière, avait de la concurrence à avoir d’un léger mouvement de la tête imprégné par un déplacement de la victime par des secouristes, ou un transport en ambulance ?
En quoi des mouvements si modérés pourraient-ils être plus graves et délétères, que ce que n’a pas pu déjà causer le choc considérable sus-cité ?
A l’heure actuelle, rien d’autre qu’une conclusion « de bon sens » n’a pu étayer ce postulat. Personne ne sait si les lésions d’apparition secondaires à un accident (non constatées sur le lieu même du ramassage et observées dans la suite à court ou moyen terme de la prise en charge) ne sont pas simplement l’histoire naturelle de ces lésions, causées par exemple par l’apparition d’un hématome médullaire en post-choc, ou un œdème inflammatoire réactionnel au trauma initial, une hypotension ou une hypoxie conduisant à une baisse de vascularisation sur une moelle déjà en souffrance, etc… autant de mécanismes capables d’induire des signes médullaires parfois notablement différés du choc initial, et souvent attribués de nos jours -probablement à tort- à une mobilisation inappropriés ou une absence d’immobilisation correcte.
Nous essayons donc de prévenir avec véhémence et par des méthodes agressives non éprouvées, un événement dont nous ignorons la réalité clinique. Tout ceci reste parfaitement entendable via le principe de précaution, à condition que ces mesures hypothétiques sur un mal hypothétique, ne fassent pas plus de mal, ne puissent en aucune manière être délétères.
Or, elles peuvent l’être, et c’est là tout le problème…
L’immobilisation rigide à l’épreuve de la réalité
Cette étude [9] de 1998 en est une démonstration. Elle comparait deux cohortes rétrospectives de patients, tous traumatisés du rachis sur des AVP. La première cohorte venait des USA (groupe immobilisé selon méthode moderne de l’ATLS/PHTLS), l’autre groupe venait de Malaisie (groupe non immobilisé), car à l’époque le pays n’était pas encore converti au système EMS américain (ce qui est désormais le cas), et les secours préhospitaliers se résumaient à des ambulanciers qui ramassaient les patients sans grande précaution et les transportaient tel quel à l’hôpital.
Les deux groupes étaient appareillés, en âge, en topographie lésionnelle et en gravité des lésions, ils étaient emmenés sur un hôpital de même niveau… en d’autre termes l’objectif était de tendre au maximum au fait que l’immobilisation en préhospitalier soit la seule variable entre les deux groupes.
Les résultats étaient plutôt troublants:
Les lésions neurologiques étaient significativement plus importantes dans le groupe immobilisé en rectitude stricte. Selon cette étude, il semblerait donc que l’immobilisation active et stricte telle que nous la connaissons -avec toutes les limites posées par le fait, entre autre, que l’étude soit rétrospective- pourrait faire moins bien que ne rien faire, ce qui est problématique, toujours dans notre optique du « primum non nocere ».
Les auteurs norvégiens cités plus haut nous font volontiers remarquer que cette étude est un argument de plus dans l’hypothèse que d’autres mécanismes que les mouvements imprégnés par les secouristes, peuvent entraîner l’apparition secondaire de lésions.
Mais qu’est ce qui pourrait être délétère dans une immobilisation en rectitude stricte ?
II) Effets délétères de l’immobilisation rigide du rachis
1) Le collier cervical n’est pas seulement inconfortable
Mobilisation rachidienne inappropriée:
Le collier rigide semble potentiellement traumatique. Dans cette étude [10] de 2010 sur cadavre, on créait artificiellement une lésion instable de C1-C2, puis on comparait cliniquement et radiologiquement la statique rachidienne avant et après pose d’un collier cervical.
Les résultats montrait une translation comprise entre 0.7cm et plus d’1cm entre C1 et C2 par le simple fait de poser le collier, et malgré le respect scrupuleux de la procédure, réalisés au calme et sans le facteur stress / urgence de la situation.
En effet, le collier imprime une position de traction et légère hyper-extension de la tête parfaitement visible et mesurable autant sur la vue clinique que sur la vue radiologique, non physiologique, qui selon les auteurs serait parfaitement capable de crée une lésion médullaire par distension / dilacération, si on suit le principe voulant que les mouvements inappropriés du rachis induisent des lésions médullaires.
Effets du collier cervical sur la pression intra-crânienne (PIC):
Fortement soupçonné à la vue des patients aux jugulaires écrasées et au visage rendu bouffi par la mise en place des colliers cervicaux, l’influence de ce matériel sur la PIC est mis en évidence de manière rigoureuse dans cette étude de 2002 [11], dans laquelle des patients arrivant à l’hôpital après un trauma crânien grave se voient relever l’emplacement exact du collier par des marques au feutre. Puis après la prise en charge initiale, le scanner, et le transfert en réanimation, on fait une première mesure de PIC sans collier, puis avec collier en le remettant exactement de la même manière et à l’endroit où les secours préhospitaliers l’avaient posé, en se basant sur les repères au feutre.
L’augmentation de la PIC après pose de collier cervical apparaît très nettement, résultat d’autant plus significatif que les patients sont ici profondément sédatés (car traités pour un trauma crânien grave), on s’affranchit donc totalement des autres facteurs d’augmentation de la PIC que sont l’agitation (éléments très fréquents chez les patients traumatisés crâniens) et la douleur / inconfort induits par la pose du collier comme par les traumatismes liés à l’accident, qui peuvent agir comme facteur aggravants imputables au collier, chez patient non sédaté.
Gêne à la prise en charge urgente et à l’abord de « l’Airway »:
Enfin on notera la difficulté toute particulière que constitue l’intubation d’un patient équipé d’un collier, chez qui des procédures comme l’intubation en rachis sécurisé (ou intubation à 4 mains) sont préconisées par l’ATLS/PHTLS, ou alors une intubation par dispositifs spéciaux dont plusieurs études ont analysé le rendement, forcément grévé par l’obsession de l’immobilisation du rachis… ainsi, le contrôle de l’Airway (qui rappelons-le est un geste vital immédiat) apparaît plus long, avec plus d’échec, et avec davantage de recours aux manœuvres d’intubation difficile (mandrin d’Eschmann, autre…) que lors d’une intubation classique [12], tout ceci rappelons-le pour des précautions dont on a toujours pas réussi à démontrer l’intérêt en terme de morbi-mortalité dans leur domaine de prédilection.
Si on combine cet ensemble aux complications purement mécaniques relevées régulièrement dans la littératures [13][14], plus anecdotiques mais qui deviennent problématiques chez des patients sans gravité, telles que des paralysies des nerfs mandibulaires ou des ulcères au points de pression, la question du collier cervical devient un problème autant chez le patient de gravité faible à modérée, que chez le patient traumatisé grave et en urgence vitale.
Comme souligné par le lapin d’Alice en bas à gauche, il convient aussi de se replacer dans le contexte de ces patients traumatisés. Les recommandations d’expert s’épanchent constamment sur le facteur temps qui est capital, les formules choc ne manquent pas, la « Golden Hour », les « Dix minutes de Platine », ou encore « pas plus de 30 minutes tout compris sur le lieu de l’accident » à quoi bon disserter sur ces principes lorsqu’en l’absence de tout bénéfice démontré, on utilise ces procédures « de précaution » nous faisant perdre dix minutes sur la seule intubation, dans le but hypothétique de protéger le rachis, chez un patient extrêmement précaire avec d’éventuelles hémorragies actives internes ou externes.
2) La « long back board » / Back strap, ou le principe d’attacher un blessé sur une planche à pain
Limitation respiratoire, ou l’art du gêne au « Breathing » :
Une étude réalisée chez des enfants [15], montrait une limitation de la capacité vitale forcée (CVF) significative, allant en augmentant au fur et à mesure qu’on rajoutait des bandes de strap, saucissonnant les jeunes sujets contre la planche rigide.
Sur le principe, c’est ce que l’on cherche à faire en mettant un plan dur sous un patient en ACR pour débuter un massage cardiaque efficace, écraser un corps contre une surface rigide et indéformable (contrairement au matelas de l’étude en début d’article) permet de le comprimer… utile pendant une réanimation, moins lorsqu’on parle d’un patient traumatisé, avec potentielle atteinte pulmonaire, costale, chez qui on va gêner l’appareil respiratoire qui représente pourtant 6% des causes de mortalité chez ces patients critiques [16], et est l’un de ses principaux axes de détresse, avec le neurologique et l’hémodynamique.
Inconfort, douleurs… iatrogénie:
De la même manière que le collier cervical, il a été démontré à de nombreuses reprises que les complications mécaniques de inconfort que représente le maintien sur planche rigide, entraînait ulcères de pression [17], douleur et contractures chez 100% des volontaires sains évalués après 30 minutes [18], avec pour 55% d’entre eux des douleurs évaluées de modérées à sévères. Ces douleurs et contractures sont responsables d’une augmentation artificielle du nombre d’examens radiologiques, la douleur lors de l’examen médical (souvent mené après plusieurs dizaines de minutes voire heures d’immobilisation) conduisant le clinicien à penser qu’une fracture ou conséquence du traumatisme se cache dessous, alors qu’il s’agit simplement de douleurs posturales dues à la planche rigide, augmentant donc les dépenses en examens radiologiques, et la iatrogénie.
Enfin, en association avec le collier cervical, l’immobilisation rigide corps entier étroitement strappée compromet la prise en charge du patient en cas de vomissements et sécrétions [19] en augmentant le risque d’inhalation, rendant difficile le dégagement de son Airway, l’aspiration à cause du collier en place, et la mise sur le côté.
Encore une fois le facteur temps est mis en avant, il s’ajoute à la longue liste que nous énumérons. L’immobilisation autant cervicale que de l’ensemble du rachis par planche rigide, actuellement appliquée à peu près à tous les patients traumatisés graves ou pas, retarde ou compromet l’action sur des détresse vitales réversibles qui sont nombreuses chez les traumatisés (pneumothorax, menace des voies aériennes, trauma crânien grave avec HTIC), tout ceci pour éviter des lésions de la moelle épinière qui vont concerner 0,5% à 3% des victimes [20], en rappelant qu’en aucune manière ces mesures n’ont démontré apporter un quelconque bénéfice chez ces patients médullo-lésés.
III) La réponse norvégienne
En janvier 2017 paraît la nouvelle recommandation norvégienne [1] sur l’immobilisation en préhospitalier. L’équipe de Bergen menait déjà sa propre révolution dans son coin depuis des années (l’équipe du blog Scancrit en étant issue) avec bannissement du collier cervical en préhospitalier et mesure de respect des positions de confort. Les voilà désormais propulsées au niveau national… mais même si ce sont de loin les plus claires, les plus abouties, et crevant enfin la totalité des abcès de ce sujet épineux, d’autres pays ont eu des sursauts louables les années précédentes, notamment le Royal College of Surgeons d’Edinbourg en 2013 [20], et l’ILCOR américain en 2015 [21].
Que disent ces recommandations ? Qu’il faut rester logique, et simple, au risque de faire convulser tous nos gourous occidentaux de l’immobilisation préhospitalière.
La classification entre un patient à risque, et sans risque d’atteinte spinale, est faite via les critères NEXUS, qui permettent quand négatifs, d’éviter des radios inutiles, et surtout, des immobilisations inutiles.
1) Un patient conscient et alerte peut très souvent sortir seul
Chez un patient conscient et alerte suspect de trauma du rachis cervical, la douleur et la contracture vont mener le patient à maintenir lui-même sa tête, de manière plus sûre et bien plus physiologique qu’un dispositif actif et agressif. Chez ces patients, l’auto-extraction du véhicule doit être privilégiée lorsque c’est possible, c’est à dire quand aucune autre lésion (fracture de jambe…) n’empêche la procédure.
Il a été démontré que cette auto-extraction entraîne moins de mouvements rachidiens que les méthodes actuelles d’extractions par matériel [22].
Une fois les patients sortis de l’habitacle, on les invite à s’allonger sur un brancard habituel avec matelas médical, plus confortable et aux meilleur facultés d’immobilisation d’une planche rigide. En l’absence de suspicion de trauma du rachis (critères NEXUS) ils prendront leur position de confort sur un simple oreiller (qui a de toute façon un pouvoir d’immobilisation supérieur et est moins iatrogène qu’un collier cervical), en cas de suspicion d’atteinte médullaire, une immobilisation la plus simple et physiologique possible sera réalisée, soit par simples cale-tête, soit par MILS= manoeuvre manuelle de maintien latéral.
2) Le patient inconscient également immobilisé au minimum
La toute dernière indication du collier cervical pour les norvégiens, est une extraction de véhicule d’un patient inconscient dont l’accès difficile rend impossible une manoeuvre MILS. C’est également la seule indication de long back-board retenue, simplement pour pouvoir maintenir et offrir un support au corps du patient pendant qu’on l’extrait de l’habitacle.
Mais une fois le patient extrait… on retire le collier ET la long back-board immédiatement, pour faire relai avec des dispositifs vus plus haut (simple cale-tête ou MILS permanente en l’absence de matériel). Les recommandations ne parlent pas spécifiquement de l’intubé ventilé, mais pour les équipes de Bergen outre les options décrites ci-dessus, la solution est limpide: un simple oreiller est suffisant, partant toujours du principe qu’il immobilise mieux et de manière plus sûre qu’un collier cervical. Il fallait y penser.
Pour ce qui est des dispositifs concernant le rachis dans son intégralité, la planche rigide est sacrifiée au profit du matelas médical simple de l’ambulance, ou dans un soucis de faciliter les transbordements, du matelas-coquille, jugé approprié du fait du respect de la position de confort et de sa capacité à épouser la position naturelle du patient.
Pour le ramassage au sol, les norvégiens conspuent la manoeuvre de « log-roll » (notre habitude de faire rouler les patients sur le côté pour les passer sur un dispositif), qui selon des publications ne respecte ni le rachis, ni surtout le bassin ou autre atteinte des fémurs, souvent concernés dans les traumas graves. Ils recommandent la « lateral trauma position » [23], consistant en une sorte de PLS améliorée, respectant l’horizontalité de l’ensemble du corps en calant des couvertures entre les jambes, sous la tête, et éventuellement l’abdomen des patients, bien plus respectueuse de la position physiologique. Enfin, le relevage et le transfert entre deux brancards est idéalement réalisé par un « scoop stretcher » , ces dispositifs dont sont aussi équipés les pompiers français, se clipsent sous le patient au sol sans le mobiliser, permettent son transport sur un brancard (ou un coquille qui ira ensuite sur le brancard), puis sont ensuite déclipsés toujours sous le patient sans le mobiliser.
3) Ne jamais, jamais gêner ou retarder un geste vital
Les rapports de statistique lésionnelles sont claires, nous en avons parlé, de même que la balance bénéfice/risque… en cas de détresse vitale, dont la liste est longue chez un traumatisé grave, pas question de perdre du temps pour intuber, pratiquer un autre geste vital, ou encore transporter au plus tôt en Trauma Center. Ainsi les procédures comme l’intubation en rachis sécurisé sont à proscrire (leur seul pouvoir étant de rallonger le temps d’intubation et d’en augmenter le taux d’échec et les complications) au profit d’une intubation classique. L’immobilisation sera sommaire et minimale, pour un transfert le plus rapide possible sur plateau technique et au chirurgien si nécessaire.
L’ensemble des mesures sus-citées concernent donc la totalité des patients pris en charge pour traumatisme dans le monde, tous les jours, autant dire une sacré remise en cause. Appliquer ces changements devrait nous permettre d’être beaucoup plus rapides, beaucoup moins iatrogènes, de diminuer la morbi-mortalité de tous les types de patients et tous les types de gravité (notamment par facilitation de l’intubation, augmentation de la capacité ventilatoire, réduction des délais de transport).
Il semble urgent de se remettre en question aussi drastiquement que l’a fait la Norvège.
Ou nous pouvons continuer à répéter la phrase la plus dangereuse en médecine, celle qui a guidé notre pratique en immobilisation ces cinq dernières décennies: « on a toujours fait comme ça ».
IV) Conclusion
- Le collier cervical et la planche d’immobilisation ont un très mauvais pouvoir d’immobilisation.
- Leur pose plus prolongée que le temps d’une simple extraction, expose à des complications et effets délétères, qu’on ne retrouve pas chez des patients non immobilisés.
- L’immobilisation passive par cale-tête ou maintien manuel (MILS), ou dans certains cas en posant la tête dans un oreiller, puis le repos sur un matelas simple ou un matelas-coquille, sont des procédés qui marchent mieux et qui sont plus physiologique que les dispositifs vus plus haut.
- L’immobilisation du rachis est, et reste, une recommandation forte des traumatisés du rachis, le problème n’est pas là, il est dans la nature des dispositifs que l’on utilise qui doivent changer, et respecter la position naturelle et les positions de confort de nos patients.
- Rien ne doit jamais retarder la réalisation de gestes vitaux.
Biblio:
(3) Young, W., Ransohoff, J., (1989). Injuries to the cervical cord. In: The Cervical Spine. 2nd Ed. The Cervical Spine Research Society Editorial Committee. Philadelphia: J.B. Lippincott
(21) ILCOR 2015