C’est une première, à la fois pharmaceutique et compassionnelle. Des médicaments inefficaces peuvent en France être laissés sur le marché, continués à être prescrits et pris en charge par la collectivité; et ce alors que leur caractère potentiellement toxique n’est plus à démontrer.
Entre trois cent et quatre cent mille personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer (sur les 800.000 touchées) sont directement concernées par la décision de la Commission de la transparence (en charge de l'évaluation des médicaments) de la Haute autorité de santé (HAS).
Cette dernière a annoncé jeudi 27 octobre qu’elle avait dégradé l’intérêt thérapeutique des quatre spécialités pharmaceutiques prescrites depuis plus de dix ans contre cette affection neurodégénérative d’évolution incurable.
Le «service médical rendu» (SMR) par ces quatre médicaments est désormais considéré comme «faible». Depuis 2007, il était qualifié d’«important» et ce alors même qu’ils présentaient «un rapport efficacité/effets indésirables modeste» et qualifié l'amélioration du service médical rendu de «mineure».
Un «climat de tension»
Autant de termes alambiqués pour évoquer une inefficacité réelle et une dangerosité possible. La mise au point de la HAS se rapproche de la réalité, mais ne devrait guère modifier les pratiques.
Depuis peu présidée par Pr Jean-Luc Harousseau, cette institution recommande aux praticiens de limiter leurs prescriptions à une période d’une année, renouvelable. «Consciente du problème de santé publique majeur que représente cette maladie et la détresse de l'entourage des malades», la HAS «rappelle que la prise en charge de cette maladie ne doit pas se limiter à une prescription médicamenteuse mais doit être globale». Une «réactualisation des recommandations professionnelles» est en cours vis-à-vis de cette maladie qui, rappelle la HAS, est une «priorité présidentielle».
Officiellement aucune information médicale ou scientifique nouvelle n’avait poussé la HAS à décider de réévaluer les quatre médicaments disponibles depuis plus d’une décennie sur le marché français.
De l’aveu même de l’institution, cette réévaluation a été caractérisée, depuis 2011, «par un climat de tension dans lequel les patients et leur famille ont eu des difficultés à trouver des informations confirmées»; une situation d’autant plus difficile à comprendre que cette réévaluation a été «indemne de tout lien d'intérêt». Le Pr Harousseau a pour sa part dénoncé «les fuites qui ont émaillé le travail de la commission depuis le 20 juillet».
Cette situation inhabituelle avait conduit Xavier Bertrand ministre de la Santé à anticiper sur la publication des conclusions de la commission (indépendante) de transparence et à annoncer dès le 23 octobre qu’en toute hypothèse ces médicaments continueraient à être commercialisés et à être remboursés même si des baisses de tarifs pouvaient être envisagées.
Techniquement, ces médicaments, pris en charge par l’Assurance maladie, pourraient être déremboursés dans le cadre de la Loi de finance de la sécurité sociale et de la réduction des dépenses liées aux affections longue durée; un déremboursement dont nul ne peut toutefois prédire quelles seraient, dans l’entourage des malades et dans l’opinion publique, les conséquences politiques.
Effets modestes, risques accrus
Ces quatre médicaments sont commercialisés sous les noms de marque Ebixa (par la firme Lundbeck), Aricept (Eisai), Exelon (Novartis Pharma) et Reminyl (Janssen Cilag).
Aucun des membres de la commission de la transparence qui a participé à la réévaluation ni aucun des quatre experts recrutés sur appel à candidature pour fournir un rapport d'expertise scientifique n'ont de lien d'intérêts avec l'une de ces firmes. Les débats, entamés le 20 juillet dernier, se sont achevés le 19 octobre dernier. L'ensemble des débats et des votes a été filmé et, autre première, dans un souci de transparence, les enregistrements vidéo sont depuis peu disponibles sur le site de la HAS.
Qu’en est-il du rapport entre l’efficacité et la dangerosité de ces quatre médicaments? La commission de la transparence observe:
«- Des effets au mieux modestes: une efficacité versus placebo principalement établie sur la cognition à court terme et dont la pertinence clinique reste discutable,
- un risque de survenue d'effets indésirables pouvant nécessiter l'arrêt du traitement (troubles digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques notamment),
- un risque accru d'interactions médicamenteuses du fait de la polymédication habituelle chez les patients âgés.»
La commission considère d’autre part «qu'il n'y a pas de différence de tolérance et d'efficacité entre les quatre médicaments et qu'ils n'apportent pas d'amélioration du service médical rendu». Aussi les experts jugent-ils indispensables d’encadrer plus strictement les conditions de prescriptions:
«Les traitements de la maladie d'Alzheimer sont prescrits au patient pour une durée d'un an. Au bout de six mois, la poursuite du traitement doit faire l'objet d'une réévaluation attentive du médecin prescripteur. En effet, si le patient répond au traitement en atteignant les objectifs fixés (stabilisation ou ralentissement du déclin cognitif par exemple) et s'il n'a pas subi d'effet indésirable grave et/ou altérant sa qualité de vie, le traitement pourra être poursuivi jusqu'à un an.»
Et en dépit de résultats de la réévaluation il devrait être possible sous certaines conditions de poursuivre les prescriptions (et leur remboursement) au-delà d’un an.
Que reste-t-il des enseignements de l'affaire du Mediator?
Loin d’apporter un gain de transparence, les annonces conjointes de la HAS et de Xavier Bertrand font que la situation qui prévaut aujourd’hui est moins que jamais compréhensible.
Tout se passe comme si, brutalement, il ne restait plus rien (hormis la mise en ligne de vidéos de réunions techniques) de la somme des enseignements que l’on croyait tirés (à grand renfort de publicité médiatique) de l’affaire du Médiator.
Cet organisme interministériel devrait à son tour trancher sans décider: proposer de maintenir le remboursement intégral, de réduire le taux de la prise en charge ou de passer au stade du déremboursement.
La proposition devrait ensuite être soumise au ministre en charge de la Santé. Xavier Bertrand avait (dans le cadre de la réforme post-Médiator du système du médicament) personnellement annoncé qu’il suivrait à l’avenir les propositions du CEPS; sauf exception et sur la base d’une argumentation spécifique.
Or il vient déjà de faire son choix: ne pas dérembourser. Estime-t-il aujourd’hui disposer d’une telle argumentation?
La «détresse de l'entourage», plus importante que le service médical rendu?
Deux éléments sont ici essentiels. Tout le monde convient (y compris, tacitement, les firmes pharmaceutiques concernées) que ces médicaments sont, stricto sensu, inefficaces.
Après plusieurs alertes (lancées en France par la revue Prescrire ou les responsables du Syndicat de la médecine générale), leur toxicité commence à être officiellement reconnue.
Pour autant, aucune mesure n’est prise de nature à satisfaire les nouvelles exigences affichées par les pouvoirs publics et qui devaient caractériser la politique «post-Médiator» du médicament.
Le seul argument est celui avancé par la HAS dans son communiqué de presse qui se dit «consciente du problème de santé publique majeur que représente cette maladie et de la détresse de l'entourage des malades (…)».
Est-ce dire qu’une maladie incurable justifie la commercialisation et la prise en charge de médicaments inefficaces, dangereux et coûteux (environ 300 millions d’euros par an)? Et ce alors même que la HAS rappelle dans le même temps «que la prise en charge de cette maladie ne doit pas se limiter à une prescription médicamenteuse mais doit être globale» (sans préciser de quoi il retourne)?
Ces dernières semaines, plusieurs neurologues ou psychiatres hospitalo-universitaires parisiens de renom (dont certains ne cachent pas les collaborations qu’ils ont noués avec les firmes concernées) ont pris position sur ce thème.
Deux conceptions
S’exprimant dans différents médias, ils ont souligné les dangers qu’il y aurait selon eux à dérembourser ces quatre médicaments et, pire, à les interdire. Le risque, selon eux, serait que les malades ne soient plus pris médicalement en charge, la prescription médicamenteuse étant selon eux le seul élément matériel les reliant à l’institution médico-sociale.
Ainsi le Pr Bruno Dubois (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris) dans les colonnes du Journal du Dimanche (daté du 18 septembre):
«Si ces médicaments n’enrayent pas l’évolution de la maladie, ils agissent sur les symptômes et sur la qualité de vie des patients. Bien que modeste, leur efficacité est réelle. Il y a danger à ne se fonder que sur la seule rationalité économique. Au-delà de son action sur le symptôme, le médicament est un lien entre le malade et le médecin. Cesser d’en prescrire ferait courir le risque de voir de nombreux patients disparaître dans la nature.»
Président du syndicat de la médecine générale le Dr Claude Leicher a une position radicalement opposée:
«La maladie d’Alzheimer est souvent un drame et nous ne savons ni guérir ni prendre en charge d’un point de vue médicamenteux. Le placebo peut être très utile. Mais un vrai placebo, qui n’a pas d’effets indésirables. Pourquoi continue-t-on à mettre systématiquement des personnes de plus de 80 ans qui ne demandent rien à personne sous des médicaments dont le service médical rendu est considéré comme nul et dont la toxicité commence à émerger? Il y a beaucoup plus besoin d’un accompagnement des patients que d’une prescription médicamenteuse. Nous devenons prisonniers de la prescription des spécialistes parce que les patients eux-mêmes sont devenus prisonniers de ces prescriptions. Il faut retirer ces médicaments du marché.»
Dans l’attente de futures et réelles avancées thérapeutiques contre cette maladie, il n’est pas inintéressant de savoir quelle conception, au final, l’emportera.
Jean-Yves Nau