Existen infinidad de técnicas articulares, musculares, neurodinámicas y de control motor descritas en la bibliografía pero debo decir que lo que menos me sigue preocupando es el aprendizaje de éstas sino el cómo se debe seleccionar cada una de ellas dependiendo de lo que necesite cada paciente según su sintomatología y la mejor evidencia posible hasta la actualidad. Claro está que, como se ha comentado en otras entradas, el factor sociocultural puede influir a veces en la toma de decisiones en este sentido, desde el punto de vista de las preferencias de un paciente. Pero al fin y al cabo, muchas veces las preferencias del paciente se centran en solucionar su problema y no en que se le aplique específicamente una técnica en concreto. Allá cada uno con nuestro criterio (cuando digo nuestro, digo NUESTRO). Pero en esta entrada no voy a hablar de qué es más o menos correcto en la forma de proceder de un Fisioterapeuta respecto a este puñetero tema que, como ya sabéis, nos trae de cabeza a más de uno en esta profesión. Simplemente voy a hablar de una de las cosas más prácticas e interesantes que tuve la suerte de aprender durante la carrera: los grados de movimiento.
Los grados de movimiento (Maitland, 2007) pueden aportar una gran información al fisioterapeuta ya que permite unificar el lado clínico y el técnico en una misma intervención porque lo más importante en este sentido es la clínica que presente un paciente ante un determinado estímulo. Aquí es donde también entra la sensibilidad y la experiencia del clínico, el cual debe adaptar su intervención dentro de un diagrama de movimiento dependiendo del cuadro que esté presente. Por fin, esto me hizo abrir los ojos hacia el cómo y cuándo, y no tanto en el qué. Los grados de movimiento sirven para valorar, tratar y revalorar dentro de un contínuo proceso de razonamiento clínico.
GRADO I: movimiento de amplitud corta cerca del inicio del rango.
GRADO II: movimiento de amplitud sin entrar en la resistencia.
GRADO III: movimiento de gran amplitud que llega al final del rango de movimiento, entrando en la resistencia.
GRADO IV: movimiento de amplitud corta al final del rango de movimiento.
Si el diagrama de movimiento es de tipo dolor dominante, es decir, que el paciente muestra una predominancia de dolor ante un determinado movimiento ya sea accesorio o fisiológico, el terapeuta no debería movilizar más allá de la primera resistencia, ni producir ningún disconfort. El paciente se pondría en la posición más cómoda, libre de dolor y el terapeuta realizaría movilizaciones oscilatorias grado I y II SIN DOLOR. Por otro lado, si el diagrama de movimiento es de tipo resistencia dominante (que percibimos la presencia de una resistencia de los tejidos ante nuestra fuerza de avance antes de la aparición de dolor) el terapeuta deberá movilizar más allá de la primera resistencia. Si solamente se provoca un dolor mínimo en el límite del movimiento, se podrán efectuar movilizaciones grado III y IV. Si el dolor en el límite es más intenso, el terapeuta no deberá causar disconfort a ese nivel (grado III hasta que se pueda movilizar con grado IV sin excesivo dolor).
La graduación de movimientos dentro de un diagrama puede hacerse más complicada pero con estos conceptos básicos (grados I-IV) me doy por satisfecho en esta entrada. Por tanto, tenemos a priori dos objetivos diferentes dependiendo de cada caso, disminuir el dolor en cuadros más agudos e incrementar el rango de movimiento en cuadros más avanzados. Otro punto a tener en cuenta es si la reproducción de síntomas o la percepción de resistencia ante un determinado movimiento nos aporta información relevante o no. Siempre debemos hacernos esta pregunta, ¿es relevante la aparición de síntomas para el problema de mi paciente?, ¿puede tener una implicación indirecta en el problema de mi paciente si no he podido reproducir sus síntomas? Respecto a esto, se podría hacer otra entrada para explicar y/o comentar para qué nos sirve reproducción de los síntomas del paciente o el significado clínico de un signo comparable (revaloración de resultados terapéuticos).
Llegados a este punto y, habiendo interiorizado un diagrama de movimiento con diferentes grados, nuestra entrenada metacognición será la responsable de la coherencia de nuestras percepciones respecto al movimiento de una articulación (ya sea nuestro objetivo valorar la propia articulación u otras estructuras asociadas) para poder obtener lo fundamental de nuestra exploración: la objetividad. Esta entrenada objetividad, además de los datos subjetivos proporcionados por el paciente, nos dará información fiable de cuándo aparece la primera resistencia, si hay presencia de espasmo de defensa, si el movimiento es excesivo, si el movimiento está muy restringido, si el movimiento es normal, qué tipo de tope final de movimiento nos podemos encontrar…
Me ha resultado cuanto al menos curiosa la existencia de artículos publicados (Hayes, 2001) (Magee, 2013) (Chesworth, 1998) donde se hace mención a la fiabilidad de las sensaciones percibidas entre examinadores respecto a los últimos grados de movilización pasiva fisiológica en patología de hombro o rodilla. Las conclusiones de estos estudios han mostrado una alta fiabilidad en la objetivación en un diagrama de movimiento de la resistencia de los tejidos, la presencia de espasmo de defensa o del tipo de tope final percibido entre distintos examinadores, lo que me ha parecido muy interesante ya que en mi Trabajo Final de Grado (TFG) lo comprobé al obtener una alta fiabilidad interobservador (0,85 CCI) en la evaluación a doble ciego de la movilidad cervical accesoria al deslizamiento en el plano frontal (lateral glide), donde hubo un 100% de coincidencia entre los examinadores en que el segmento C5-C6 era el que mayor frecuencia de percibía hipomovilidad. Pese a no tener ni mucho menos la experiencia de Jull, el buen resultado de nuestro estudio también se debe realmente a la metodología empleada y a la consecuente fiabilidad de los datos obtenidos.
Para recordar e introducir un poco el concepto de los grados de movimiento, describiré cómo se aplicó el cervical lateral glide en los sujetos que participaron en la realización de mi TFG (Rubio, 2014), con una dominancia de la resistencia al deslizamiento lateral cervical. Para mayor información, podéis consultar el artículo a texto completo aquí.
CERVICAL LATERAL GLIDE
Esta técnica de terapia manual, descrita por Elvey y Hall (Hall, Elvey, 1999), (Hall, Elvey, 2004), (Elvey, 1986) y estudiada recientemente por Coppieters (Coppieters, 2003) o McClatchie (McClatchie, 2008), ha mostrado la reducción inmediata de los síntomas de un paciente tras su aplicación por sus efectos neurofisiológicos. La técnica de deslizamiento cervical lateral (cervical lateral glide) es muy útil y mínimamente invasiva cuando existe una elevada mecanosensibilidad neural (evaluada mediante el ULNT-1), ya que permite una movilización pasiva, oscilatoria y rítmica entre la interfase mecánica y el complejo radicular con el objetivo de disminuir la compresión y colaborar en la eliminación del edema local, sin necesidad de aplicar tensión sobre el tejido neural (Vicenzino, 1999). La intervención realizada en el grupo experimental de nuestro estudio fue la aplicación durante un tiempo medio de 5 minutos de la técnica de deslizamiento cervical lateral, incidiendo sobre el/los segmento/s hipomóvil/es de una forma oscilatoria lenta en el plano frontal y evitando la inclinación lateral. Al tratarse de sujetos sanos y sin patomecánica aguda presente, la intensidad de tratamiento se realizó mediante movilizaciones articulares de grado III para intentar conseguir un máximo incremento del rango accesorio articular en el segmento movilizado y mejorar la relación fisiológica y mecánica entre el complejo radicular y la interfase mecánica por la descompresión intraforaminal (Vicenzino, 1999).
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
BIBLIOGRAFÍA:
- Maitland G. Manipulación vertebral. 7ª edición, ed. Elsevier España, 2007.
- Chesworth BM, MacDermid JC, Roth JH, Patterson SD. Movement Diagram and “End-Feel” Reliability When Measuring Passive Lateral Rotation of the Shoulder in Patients With Shoulder Pathology. Phys Ther. 1998 Jun 1;78(6):593–601.
- Hayes KW, Petersen CM. Reliability of Assessing End-Feel and Pain and Resistance Sequence in Subjects With Painful Shoulders and Knees. J Orthop Sports Phys Ther. 2001 Aug;31(8):432–45.
- Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Elsevier Health Sciences; 2013. 1294 p.
- Rubio J, Benítez J. Effectiveness of cervical lateral glide on neural mechanosensitivity in healthy elderly subjects: a randomized clinical trial. Fisio Divulg. 2014; 2(4);21-31.
- Hall T, Elvey RL. Management of mechanosensitivity of the nervous system in spinal pain syndromes. Boyling J, Jull G, editors. Grieve´s modern manual therapy: the vertebral column. 3ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone;2004.p.413-31.
Hall T, Elvey RL. Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Manual Therapy. 1999;4(2):63-73. - Elvey R. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension. Aust J Physiother.1986;32:225-30.
- Coppieters M, Stappaerts K, Wouters L. The inmediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobraquial pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, vol. 33(7), 2003; p:369-78.
- McClatchie L, Laprade J, Martin S. Mobilizations of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man Ther.2008;10:1-6.
- Vicenzino B, Neal R, Collins D, Wright A. The displacement, velocity and frequency profile of the frontal plane motion produced by the cervical lateral glide treatment technique. Clin Biomech (Bristol, Avon).1999;14(8):515–21.