“[…] si dejamos de hacer autocrítica seguramente caeremos en la autocomplacencia”
Enrique Gavilán, médico de Familia, parafraseado por Marc Casañas, estudiante de nutrición, en el blog de NO Gracias
Se puede afirmar, con escaso margen de duda, que una buena parte de la población española está enganchada a los inhibidores de bombas de protones (IBP). Mejor dicho, ENGANCHADA. Las estadísticas comparativas de consumo por DHD (nº de dosis diarias definidas por 1000 personas) lo confirman: los datos españoles son abultadamente superiores a los de cualquier país europeo. Vease en este enlace: https://sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/utilizacion-de-medicamentos/mapa-de-ibp
Un día cualquiera de marzo en mi hospital, haciendo un corte de prevalencia de consumo de IBP (omeprazol) por especialidades, se obtienen los siguientes porcentajes: endocrinología y ginecología el 100%, traumatología 86%, neumología 79%, neurología 73%, nefrología 71%, medicina interna 67%, cirugía 62%, urología y digestivo 58% cada una, cardiología 52%, hematología 43% y psiquiatría 10%. Con psiquiatría varias veces nos ha acontecido que se reclama como falta el omeprazol aunque generalmente sólo 1 ó 2 pacientes (o ninguno) en planta lo llevan. Cualquier día merecería la pena resolver el misterio de estas desapariciones reiteradas, que ocurren también en otras plantas, claro, pero no resulta tan visible.
Se suele aludir a la cronificación, banalización e inadecuación de su uso para explicar tal desproporción, la cual resulta incomprensible a la vista de las indicaciones de estos medicamentos, algunas de las cuales requieren corta duración de uso, y otras son poco prevalentes actualmente, como las úlceras gastroduodenales. La polimedicación, asociada a la falsa creencia de que cualquier medicamento tiene que asociarse a un «gastroprotector», independientemente de la edad y circunstancias del paciente, también habrá contribuido lo suyo. La Guía de Práctica Clínica de Empleo de IBP en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos es un documento de uso muy recomendable.
«Mal no hará»
No, en general no. Los tratamiento con IBP debidamente justificados y de duración apropiada se consideran terapias seguras y eficaces. Aunque la retirada brusca, incluso después de pocas semanas de tratamiento (se cita el dato de 8 semanas), puede producir hipergastrinemia, rebote de hipersecreción ácida y síntomas de acidez, incluso en personas previamente asintomáticas, lo que explica en parte la dificultad de dar por finalizados los tratamientos. Otra cosa es el uso prolongado o cronificado del uso de IBP. A medida que la confianza en los tratamientos se afianzaba, las consecuencias se han ido conociendo. Una revisión de 2013 ha sintetizado la información recopilada hasta ese momento y que podemos sintetizar en las siguientes circunstancias:
A.-Con mecanismos inciertos:
- Riesgo de fracturas: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la osteoporosis y riesgo de fracturas. Aunque en principio se relacionó con modificación de la absorción de calcio, posteriormente se ha descrito asociación del uso de IBP y baja densidad ósea trabecular en ancianos, alteración de metabolismo óseo por efecto sobre osteoclastos, también en ancianos. También hay que tener en cuenta, en cualquier caso, la interacción con bifosfonatos (todos ellos ácidos, que a su vez precisan medio ácido para su absorción). Así se ha descrito pérdida de eficacia en prevención de fracturas de alendronato con tratamiento concomitante con IBP.
- Hipomagnesemia: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario, pero puede ser prudente suspender el IBP cuando se detecte una hipomagnesemia inexplicable.
- Mortalidad (pacientes ancianos tras alta hospitalaria): magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado.
B.- Con mecanismos plausibles:
- Deficiencia de vitamina B12: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda cribado en general, salvo quizás en personas ancianas o desnutridos.
- Deficiencia de hierro: magnitud de asociación desconocida, y basada en series de casos. No se recomienda cribado rutinario.
- Neumonía: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por la neumonía.
- Rebote de secreción ácida: magnitud de asociación desconocida e inconsistentes. Implicaciones clínicas desconocidas en poblaciones de pacientes.
- Pólipos gástricos: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. La mayoría de los pólipos son benignos y la vigilancia endoscópia rutinaria no se recomienda. Se debe considerar el seguimiento en pacientes con historia de poliposis adenomatosa familiar.
- Cáncer gástrico: magnitud de asociación desconocida e inconsistente. Se recomienda la erradicación de H. pylori en personas con tratamientos a largo plazo con IBP, según el panel de consenso de Maastricht.
- Carcinoides gástricos: magnitud de asociación desconocida y sin estudios en humanos. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por los carcinoides gástricos.
- Cáncer de colon: magnitud de asociación débil (OR <2) e inconsistente. No se recomienda evitar el uso de IBP en los casos que esté plenamente indicado por preocupación por el cáncer de colon.
- Infecciones entéricas por Clostridium difficile: magnitud de asociación débil a moderada (OR > 2) y consistente. Se debe considerar la relevancia del tratamiento con IBP, en especial en ancianos ingresados, con otros factores de riesgo de infección entérica, en particular por C. difficile. Tras un episodio inicial se ha descrito recientemente una recurrencia en un 25,6% a 90 días.
Sin duda alguna, son los ancianos los que requieren mayor grado de prevención frente al uso cronificado de IBP, lo que se ha revisado en NPS radar: no sólo son preocupantes las infecciones entéricas, neumonías, fracturas e interacciones con fármacos como el clopidogrel, sino también la malnutrición que puede resultar, demoledora a edades avanzadas. Al respecto, se ha descrito también una asociación independiente y en sentido negativo del uso de IBP en ancianos y el factor de crecimiento insulina-like, un marcador del estado nutricional. Como no, también existe un estudio descriptivo que relaciona el uso de IBP y riesgo de demencia.
De lo que menos se habla: ¿Cómo lo hacemos?
Realmente no tenemos muchas pistas, al menos de calidad. Una revisión sistemática sobre estrategias de discontinuación de IBP sin indicación clara, con búsqueda de ensayos clínicos en inglés y lengua escandinava, localizó seis (3 aleatorizados), de los cuales sólo uno cumplía criterios de buena calidad. Todos los estudios, independientemente de la estrategia utilizada, consiguieron algún porcentaje de éxito, que osciló entre el 14% y el 64% en 12 meses. No se pudo determinar cuál es el mejor procedimiento, aunque parece que la reducción escalonada de dosis sería la mejor, posiblemente por la hipergastrinemia e hipersecreción ácida de rebote. El apoyo transitorio con antiácidos clásicos posiblemente también pueda ayudar. Concluyen que sería preciso algún ensayo clínico comparativo para mejor aclaración de la estrategia ideal y del período de tiempo necesario para normalizar la gastrina sérica.
A recordar:
- El omeprazol de 10 mg está comercializado en España. Aunque no es una dosis de prescripción habitual, es importante tenerla en cuenta para los pacientes más vulnerables, o para las estrategias de deprescripción.
- Es muy importante vigilar el uso de fármacos en asociación a dosis fijas con un IBP como Vimovo(R) que, si se usa a las dosis autorizadas, duplicaría la dosificación recomendada de esomeprazol como preventivo de gastropatía por AINE. Si además no se suspende el IBP monofármaco que tomaba previamente el paciente, se acabaría triplicando dosis. Estas situaciones también se encuentran.