La epidemia de COVID-19 representa un riesgo especial para los pacientes renales por sus comorbilidades y edad avanzada, y por la realización del tratamiento de hemodiálisis en salas colectivas, pero también supone un riesgo para los profesionales responsables de su atención. El presente manuscrito recoge una propuesta de actuación para prevenir la infección entre los profesionales en los Servicios de Nefrología.
The COVID-19 epidemic represents a special risk for kidney patients due to their comorbidities and advanced age, and the need for hemodialysis treatment in group rooms. It also represents a risk for professionals responsible for their attention. This manuscript contains a proposal for action to prevent infection of professionals in the Nephrology Services, one of the most valuable assets at the present time.
Además de la evidente necesidad de proteger a los pacientes, no menos importante es garantizar la protección de los profesionales de la salud que deben atenderlos. La protección de los profesionales sanitarios se convierte en uno de los objetivos fundamentales en la pandemia por SARS-CoV-2 por varios motivos: 1) Son necesarios para garantizar la continuidad de la asistencia, 2) tienen un elevado riesgo de contagio al estar expuestos en primera línea a pacientes infectados, y 3) pueden actuar como vehículos de transmisión en su trabajo diario a pacientes, a otros compañeros, y a miembros de la familia y la comunidad.
Hasta el 25 de febrero de 2020, China había informado de 3.387 trabajadores sanitarios infectados solo en Hubei, de los cuales al menos 18 fallecieron como consecuencia de la infección1. En España, según los últimos datos oficiales hechos públicos por el Ministerio de Sanidad, el 7 de mayo, son 35.548 profesionales sanitarios infectados por COVID-192. España se sitúa como uno de los países del mundo con más sanitarios contagiados por COVID-19. En un estudio reciente realizado en un hospital de Madrid el 20% del personal sanitario del servicio de Nefrología fue diagnosticado de COVID-193.
El SARS-CoV-2 se propaga principalmente, al igual que otros virus de la misma familia, a través de gotas y contacto directo con las secreciones de las personas infectadas4. Sin embargo, tiene algunas peculiaridades que obligan a aumentar las precauciones ante el contagio, como son la alta tasa de infectados que cursan de manera asintomática con un período de incubación que puede llegar hasta 24 días5, la hiperafinidad a los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2) que le confiere una alta capacidad de transmisión6,7, y la existencia de un 20-30% de falsos negativos en la detección por PCR8.
Cada hospital, servicio de Nefrología y centro de hemodiálisis, ha puesto en marcha sus propios protocolos de actuación, la mayoría dirigidos a prevenir el contagio a los pacientes9–11. Del mismo modo, se ha hecho un especial énfasis en la prevención del contagio de los profesionales a través de los mismos12–15. Menos atención se ha prestado a la prevención del contagio entre profesionales sanitarios dentro del marco hospitalario, máxime cuando, como ya hemos comentado antes, la infección puede cursar asintomática durante un período de tiempo prolongado, y las herramientas de detección disponible no llegan a detectar todos los casos.
Presentamos un conjunto de estrategias diseñadas para prevenir el contagio entre profesionales sanitarios en un servicio de Nefrología a través de pacientes y los propios compañeros.
Tipo de exposición de los profesionales sanitarios y sus consecuenciasLos profesionales sanitarios están sometidos a un riesgo por la actividad que desarrollan. Esta exposición puede derivarse del contacto con otros pacientes o con compañeros de trabajo. Las exposiciones a SARS-CoV-2 pueden ser de varios tipos, y dar lugar a diferentes consecuencias13:
- a)
Exposiciones de bajo riesgo sin el equipo de protección apropiado: exposiciones puntuales de <15min con mínimo contacto físico, por ejemplo, entregar medicación o bandeja de comida, tomar constantes, maniobras que no generen aerosoles, contacto de casos de profesionales sanitarios en el entorno laboral.
- b)
Exposiciones de alto riesgo sin el equipo de protección apropiado: contacto de un conviviente domiciliario o contacto con tiempo de exposición de más de 15min a menos de 2m de distancia, contacto con un paciente con riesgo alto de exposición a secreciones respiratorias sin protección o maniobras que generen aerosoles.
En el primer caso el/la profesional, si se encuentra asintomático, podrá continuar trabajando con mascarilla quirúrgica durante toda su jornada laboral, aunque deberá vigilar su temperatura y estar atento por si desarrolla síntomas. En este caso, se debe autoaislar inmediatamente (separarse de los otros) y notificarlo inmediatamente a Salud Laboral.
En el segundo caso, el profesional se debe remitir a su domicilio con control de temperatura axilar 2 veces al día, y se retirará de la actividad asistencial durante 7 días. Podrá incorporarse el día 8 del contacto si sigue asintomático. Precisará utilizar una mascarilla quirúrgica durante toda su jornada y hasta el día 14 después del contacto; además de las medidas básicas de autoprotección habituales.
El servicio designado como responsable por el hospital (Salud Laboral, Prevención de Riesgos Laborales o Medicina Preventiva) llevará a cabo una evaluación individualizada del riesgo teniendo en cuenta el tipo de exposición y el servicio en el que desarrolla su actividad asistencial, y podrá dar instrucciones adaptadas al caso concreto.
Acciones de los profesionales en el marco hospitalario y asistencial para prevenir el contagio por COVID-19El personal sanitario se enfrenta a la posibilidad de estar expuesto y ser infectado por SARS-CoV-215,16 puesto que debe trabajar cerca de pacientes o casos sospechosos y, además, bajo una carga de trabajo inusual. En estas condiciones resulta especialmente relevante el conocimiento por parte de todos los trabajadores de qué equipo de protección individual se debe usar en cada actividad y cuál es el procedimiento de colocación y retirada de dichos equipos17. La adherencia a estas medidas se fomentará y supervisará mediante el trabajo de equipo médico-enfermería-auxiliares reforzando ambas acciones3,18.
Acciones individuales en el marco hospitalario y asistencialComo cualquier profesional sanitario en cualquier dispositivo asistencial, el personal de Nefrología debe17,18:
- -
usar obligatoriamente la mascarilla en los espacios comunes (escaleras, vestíbulos, montacargas, ascensores, pasillos, terrazas, aseos y recepciones);
- -
utilizar las escaleras en lugar del ascensor, siempre que sea posible;
- -
en los pasillos y escaleras, circular siempre por su derecha;
- -
lavarse las manos con agua y jabón o aplicarse en las manos soluciones alcohólicas sistemáticamente;
- -
mantener la distancia de seguridad (al menos 2m);
- -
evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca con las manos sin lavar;
- -
cubrirse la boca y nariz con la manga o con un pañuelo desechable y luego tirarlo a la basura si tosen o estornudan;
- -
evitar compartir equipos y dispositivos personales con otros trabajadores;
- -
evitar las reuniones presenciales, favoreciendo las videoconferencias u otros sistemas no presenciales;
- -
limpiar y desinfectar los espacios de trabajo y superficies que se tocan con frecuencia, como teclados, dispositivos de dictado o teléfonos fijos, y los artículos personales como estetoscopios o teléfonos móviles. El SARS-CoV 2 es capaz de vivir en superficies durante horas o días19,20, pero se elimina fácilmente con desinfectantes habituales como el hipoclorito sódico a 1.000ppm o productos testados como virucidas (H100, H200, etc.);
- -
facilitar la tarea del personal de limpieza y desinfección, dejando el espacio de trabajo lo más libre posible. Es necesaria una estrategia de limpieza y desinfección frecuente de áreas comunes: interruptores de luz, encimeras, brazos de silla, barandillas de escaleras, botones de ascensores, pomos de puertas, etc.21;
- -
comunicar inmediatamente si presenta cualquier síntoma respiratorio o febrícula, si ha tenido contacto estrecho (menos de 2m) con un caso probable o confirmado;
- -
quedarse en casa cuando esté enfermo, avisando telefónicamente al centro y siguiendo el protocolo indicado por su centro.
Una de las primeras medidas adoptadas por el Ministerio de Sanidad, antes de decretar el estado de alarma nacional y el confinamiento de toda la población22, fue recomendar a las comunidades autónomas que no se organizaran congresos, jornadas, seminarios o cursos de formación de los profesionales sanitarios, fuera de los habituales de sus servicios, con el objetivo de garantizar la disponibilidad de este colectivo en sus servicios asistenciales habituales y evitar que pudieran actuar como transmisores de la enfermedad a los grupos de población más vulnerables23. Los contactos de alto riesgo (Contacto estrecho con caso probable/confirmado sin equipo de protección individual) de los profesionales sanitarios pueden darse también en la actividad normal en el puesto de trabajo, entre personas del mismo equipo, aparentemente sanos y asintomáticos24, que no tienen conciencia de haber estado expuestos al virus. En un Hospital de Taipéi, 17 profesionales sanitarios se infectaron pos SARS a pesar de no estar en contacto directo con pacientes infectados y se detectó RNA del virus en superficies de áreas «limpias»25. Las consecuencias de este tipo de contagio son un número elevado de personas del mismo servicio de baja laboral y problemas para garantizar la asistencia sanitaria.
Las limitaciones en cuanto a las reuniones de personas que se aplican en población general han de aplicarse también a nivel del hospital/servicio /centro, máxime al tratarse de población de riesgo como ya se ha comentado anteriormente. Las medidas a adoptar suponen un cambio de costumbres adaptado a la situación, y un alto grado de compromiso por parte del centro. Dentro de las estrategias destinadas a proteger a los profesionales se incluyen12,25:
- –
restringir el número de profesionales sanitarios que acceden a las instalaciones y limitar el número total del personal dedicado a la atención del paciente;
- –
favorecer la permanencia dentro del hospital del personal sanitario solo el tiempo imprescindible para desarrollar el trabajo asistencial;
- –
promover el teletrabajo favoreciendo el acceso remoto a la historia clínica del hospital, lo que evitará poner en riesgo a pacientes y profesionales, y permitirá poder trabajar desde el domicilio;
- –
suspender las sesiones clínicas de los servicios y los pases de guardia de presencia física para lo que se pueden utilizar herramientas modernas de comunicación como videoconferencias gratuitas que permiten la conexión de varias personas (Zoom, Skype, Microsoft Teams, etc.) desde diferentes lugares;
- –
en aquellas áreas en que el trabajo sea realizado por varias personas (residentes y adjuntos), se distribuirán los pacientes, se evitará la asistencia de más de una persona a cada paciente, y los comentarios y puesta en común se realizarán a través de WhatsApp o por teléfono;
- –
si es posible se trabajará en despachos individuales. Si más de una persona coincide en un despacho, estará a más de 2m de distancia del resto; siempre que sea posible, se mantendrá una correcta ventilación del espacio;
- –
se evitarán los lugares frecuentados en el hospital (cafetería) y se evitará desayunar y comer juntos o el uso de ascensores si no se puede mantener la distancia de seguridad.
El personal sanitario que atiende pacientes renales desarrolla actividades específicas de diferente complejidad las cuales requieren medidas de protección diferentes, en función de la necesidad de asepsia, riesgo de salpicaduras, y presencia o no de aerosoles. Estas actividades y los equipos de protección necesarios en cada una de ellas se han resumido en la tabla 126-31.
Medidas de protección para la realización de pruebas y actividades relacionadas con la nefrología en el contexto actual de pandemia de COVID-19
Técnicas sin riesgo | Técnicas con riesgo de salpicadura | Técnicas estériles con riesgo de salpicadura | Técnicas asépticas con riesgo de salpicaduras | Técnicas con aerosoles | |
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Ejemplos | Pase de visita habitual, velocidad de onda de pulso, índice tobillo-brazo | Cualquier contacto con fluidos (vías periféricas, conexión y desconexión en diálisis, atención a paciente con vías [FAV/prótesis], intercambio en diálisis peritoneal, cura de heridas exudativas), transfusiones | Biopsias, colocación de catéteres venosos para diálisis, conexión y desconexión de catéteres | Hemocultivos, sondajes | Cualquier atención sobre la vía aérea (intubación, aspiración de secreciones, ventilación manual, administración de medicación nebulizada) |
Gorro | X | X | |||
Mascarilla quirúrgica | X | X | X | X | X |
FPP2a | X | ||||
Guantes de nitrilo | X(Si contacto con el paciente) | Sí (cortos) | X | ||
Guantes estériles | X | X | |||
Pantalla o gafas antisalpicaduras | X | X | X | X (gafas integrales) | |
Delantal | X | X | |||
Bata impermeable/hidrófoba | X | X | X | ||
Bata estéril impermeable | X |
- a.
Cuidados o medidas de protección especiales para el personal médico, enfermería y auxiliares que trabajan diariamente con los pacientes de hemodiálisis
Como ya ha sido descrito en algunas publicaciones3,10, las principales medidas de protección para los profesionales y pacientes en las unidades de hemodiálisis son: 1) la adecuada información a los pacientes para que acudan al centro manteniendo la distancia de seguridad con los compañeros en salas de espera y ambulancias, así como en el uso de mascarillas quirúrgicas y lavado de manos frecuente; 2) la detección precoz del paciente sospechoso (cuestionarios acerca de síntomas o contactos estrechos, determinación de temperatura corporal) a su llegada a la unidad, y en caso de alta sospecha se realizará una determinación de PCR de frotis nasofaríngeo.
Los equipos de protección varían según la política de la unidad en cuanto al cribado de pacientes para COVID-19:
- -
En unidades que atienden a pacientes infectados por COVID o en aquellas en las que no se realiza un cribado general mediante PCR-SARS-CoV-2 y/o serologías, el equipo de protección debe incluir todo lo recomendado para las unidades COVID por la elevada proporción de pacientes infectados asintomáticos, que en algunas unidades de diálisis españolas ha alcanzado hasta el 40% de los infectados3. Este equipo incluye bata quirúrgica resistente, delantal impermeable, gorro, mascarilla FFP2 con mascarilla quirúrgica sobre ella para protegerla de la contaminación externa y evitar la transmisión de gotas por parte del profesional si la FFP2 lleva filtro3,10, doble guante (uno largo por encima de la bata y otro corto), y gafas o máscara facial, con un protocolo de puesta y retirada de EPI para evitar la contaminación que incluye cambio de guantes entre pacientes con higiene de solución hidroalcohólica antes y después del cambio3,18.
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En unidades en las que se realiza el cribado de la población atendida y se conoce que los pacientes son negativos, es suficiente el uso de una mascarilla quirúrgica y guantes, a lo que se añadirá el uso de bata impermeable o bata quirúrgica resistente con delantal impermeable y pantalla protectora para la conexión, desconexión y atención a los pacientes con vías. Esta bata y los guantes se cambiarán entre paciente y paciente. No se debe usar la misma bata de aislamiento para el cuidado de más de un paciente, excepto si están aislados juntos (aislamiento de cohortes) con el adecuado lavado de manos tras la retirada de ambos y antes de atender al siguiente paciente (tabla 1).
La visita del médico al paciente en hemodiálisis tanto en hospital como en centro periférico solo la realizará un médico cada vez. Cada médico visitará siempre los mismos pacientes salvo que requiera ayuda por parte de otro compañero para su valoración, en cuyo caso la harán separadamente.
La enfermería también atenderá siempre a los mismos pacientes, con el fin de tener una adecuada trazabilidad del personal expuesto. Es importante que la dotación de personal esté adaptada a la dificultad añadida que supone la atención de pacientes infectados por COVID-19. Se ha propuesto una enfermera de atención directa cada 3-4 pacientes y una enfermera cada 7-8 pacientes, que actúa como «espejo» ayudando con la medicación, preparación del material, manejo de historia clínica, etc., y una auxiliar de enfermería cada 5-7 pacientes que también actúa como «espejo»3.
Al finalizar el turno se realizará una limpieza profunda de superficies, monitores, suelo y paredes en la unidad. Los aparatos como pulsioxímetros, termómetros, tensiómetros, se limpiarán entre paciente y paciente con sustancias virucidas o hipoclorito sódico, y esta medida será aplicada en todas las áreas de trabajo19,20.
De especial interés en la prevención del contagio a pacientes y profesionales es la reincorporación a las unidades de los pacientes que habían estado infectados por COVID en áreas de aislamiento. Se recomienda, una vez han pasado 7 días asintomáticos, repetir la PCR con un intervalo de 48h, y si ambas son negativas incorporarlos normalmente con el resto de pacientes32.
- b.
Cuidados o medidas de protección especiales para el personal que trabaja en diálisis peritoneal (entrenamientos, etc.)
El diagnóstico especializado y el tratamiento relacionado con la diálisis peritoneal y sus complicaciones deben ser proporcionados por el nefrólogo a través del teléfono, WhatsApp o Internet.
Se deben realizar evaluaciones para excluir la presencia de COVID-19 sospechosos o probables entre pacientes y cuidadores.
Durante el ingreso, para minimizar el riesgo de infección, se recomienda reemplazar la modalidad de CAPD por la de diálisis peritoneal automatizada (APD) al reducirse así el número de conexiones e intercambios, disminuyendo de esta manera la posibilidad de infección por contacto. Si el paciente no está en condiciones médicas de autoadministrarse la diálisis pasará durante el ingreso a la modalidad de hemodiálisis33.
Cualquier superficie, suministro o equipo ubicado en las salas en las que se han dializado pacientes sospechosos debe desinfectarse o desecharse.
Para los entrenamientos la enfermera utilizará el equipo de protección individual descrito en la tabla 1 (mascarilla quirúrgica con pantalla facial encima, guantes y bata impermeable o bata quirúrgica resistente con delantal impermeable). El paciente llevará puesta una mascarilla quirúrgica y guantes y el acompañante llevará también un equipo de protección individual similar al de la enfermería. Se seguirán los mismos cuidados ya descritos tras la retirada del equipo de protección, con la adecuada higiene de manos antes y después.
Medidas y propuestas para el personal que trabaja en las áreas de hospitalización o en Unidades de Agudos de NefrologíaAntes de realizar el ingreso hospitalario el paciente será sometido a un examen que permita determinar su riesgo de exposición a COVID-19, la presencia de síntomas y se le realizará un frotis nasofaríngeo y determinación de PCR para poderlo ubicar correctamente dentro de las áreas de hospitalización asignadas (planta COVID, planta sospechosos o planta negativa).
Mientras el número de pacientes con COVID-19 sea elevado, será conveniente agruparlos en plantas confinadas para limitar la cantidad de personal de atención médica expuesto y conservar los suministros. En estas plantas COVID el personal llevará un equipo de protección individual y no precisará el cambio del mismo entre pacientes (aislamiento de cohortes).
En las salas de hospitalización negativas (PCR negativa al ingreso), aunque el riesgo es bajo, como medidas de prevención durante la epidemia COVID-19, se entrará en la habitación con guantes, mascarilla quirúrgica, excepto si existe riesgo de aerosoles, que se utilizará mascarilla FPP2 cubierta con una quirúrgica desechable y una bata convencional desechable siempre que no haya riesgo de salpicaduras. Si hay riesgo de salpicaduras se colocará pantalla facial o gafas y un delantal impermeable sobre la bata, que se desechará al final de la visita. Se realizará higiene de manos antes y después de la atención de cada uno de los enfermos. Las medidas de protección se adecuarán al tipo de actividad que se desarrolle (tabla 1).
Antes de salir de la habitación se procederá a la retirada del EPI (guantes, pantalla y bata) con especial cuidado de no tocar las superficies externas de guantes y bata. Estos se dejarán dentro de la habitación en un lugar especialmente habilitado para ello, y nunca se saldrá al pasillo con guantes o bata. Posteriormente se procederá al lavado de manos.
En el caso del paciente hospitalizado, el personal sanitario estará el mínimo tiempo posible en la habitación. Solo se acercará a quien lo necesite y precise una exploración, que se realizará con el EPI descrito. La visita del paciente hospitalizado solo la realizará un médico cada vez. Cada médico visitará siempre los mismos pacientes salvo que requiera ayuda por parte de otro compañero para su valoración, en cuyo caso la harán separadamente.
Medidas y propuestas para el personal de las consultas de Nefrología y consultas de trasplante renalMientras dure la pandemia, la atención del paciente en consultas de Nefrología sea del tipo que sea (trasplante, lista de espera, nefrología clínica, ERC) debe limitarse en lo posible en su modalidad presencial. Es imprescindible que la telemedicina ayude a cerrar la brecha creada por la pandemia y ampliar nuestro alcance en el futuro, y por ese motivo ya se está aplicando de manera generalizada, incluidas algunas especialidades quirúrgicas34,35.
Para pacientes con función renal estable es recomendable alargar el intervalo entre visitas ambulatorias para evitar las visitas de los pacientes al hospital. Así, además de favorecer la atención telefónica y vía telemática, se deben proponer estrategias de coordinación con atención primaria, promoviendo la realización de analíticas en domicilio por el personal sanitario de los centros de salud.
Como en todas las áreas, se realizarán acciones destinadas a la identificación precoz de pacientes sospechosos (cuestionarios acerca de síntomas o contactos estrechos, determinación de temperatura corporal) y, en caso de identificarlos, se realizará una determinación de PCR de frotis nasofaríngeo.
En el caso de visita presencial obligatoria en consultas, la visita se realizará en el menor tiempo posible y si se considera necesario se continuará telefónicamente. Los pacientes atendidos por consulta llegarán de forma escalonada con poco tiempo de espera, y se asegurará que en cada consulta haya solo un médico y un paciente, manteniendo la distancia de más de 2m entre ellos. El familiar solo entrará en caso necesario. La atención presencial en las consultas se considera una actividad de bajo riesgo, por lo que es suficiente el uso de mascarilla quirúrgica, tanto por parte del paciente como del profesional. Si se entra en contacto con el paciente será necesario el uso de guantes y una adecuada limpieza de manos antes y después.
Así mismo, se deben extremar las precauciones de limpieza y desinfección de la consulta y superficies, se apagará el aire acondicionado central, y se mantendrá una buena ventilación36.
Medidas y propuestas dirigidas al personal que realiza procedimientos invasivos (biopsia renal, colocación de catéteres Tenckoff para diálisis peritoneal o para hemodiálisis, etc.)En aquellos pacientes que deban ser sometidos a procedimientos invasivos como biopsias renales o colocación de catéteres se determinará la PCR frente a SARS-CoV-2 24h antes del procedimiento, para ubicar adecuadamente al paciente positivo en un quirófano especialmente dedicado. Como se puede observar en la tabla 1, las biopsias y la colocación de catéteres se consideran actividades que requieren condiciones de esterilidad y tienen riesgo de salpicaduras, por lo que el equipo a utilizar incluirá guantes y bata estériles, además del resto de protección ya comentado.
Protección psicológica de los profesionalesLa necesidad de protección del personal sanitario en esta pandemia no se ciñe exclusivamente a su exposición al contagio. En un estudio en 994 profesionales sanitarios de la provincia de Wuhan casi un 40% de estos presentaron trastornos psicológicos inmediatamente después de la epidemia, fundamentalmente ansiedad, que precisaron diferentes tipos de apoyo psicológico y que afectaban fundamentalmente a mujeres jóvenes37.
Aunque el miedo al contagio propio es algo aceptado por la mayoría de los profesionales, muchos de ellos muestran preocupación por su capacidad de ser vehículos de transmisión a sus propias familias, especialmente a miembros de la familia que son ancianos, están inmunocomprometidos o tienen patologías crónicas18.
Por otra parte, realizar la técnica de hemodiálisis en pacientes infectados conlleva unos factores añadidos, como la exposición prolongada durante varias horas en soledad y con el equipo de protección, que puede incrementar este estado de ansiedad. Estos hallazgos enfatizan la importancia de estar preparados para apoyar a los trabajadores de primera línea a través de intervenciones de salud mental en momentos de crisis generalizada38.
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La autoprotección es una responsabilidad de todo el personal que atendemos a personas con enfermedad renal.
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El contacto entre profesionales es un factor de riesgo de la transmisión nosocomial en los hospitales y centros sanitarios. Modificar las costumbres de relación es prioritario para detener el contagio del virus y poder garantizar la asistencia sanitaria a todos los que la necesiten, no solo de nuestra especialidad sino de todo el hospital.
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El cumplimiento estricto de las precauciones estándar, de contacto y de gotas con una adecuada protección es una responsabilidad del personal sanitario que atiende a casos sospechosos o diagnosticados de COVID-19.
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Atender las necesidades emocionales y psicológicas del personal sanitario es esencial en situaciones de crisis como la actual.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.