Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
¿Qué preguntas se hace una médica jóven (nacida en 1994), «R1 de Familia» con vocación comunitaria, sobre la historia de la Atención Primaria (AP)? ¿Han existido siempre los Centros de Salud? ¿Cómo era la AP antes de la AP? ¿Por qué surgió? ¿Cómo se desarrolló? ¿Quién se opuso a ella? ¿Cuales fueron los inicios de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC)? ¿Por qué tiene ese doble apellido? ¿Qué papel ha tenido la MFyC en la AP española? ¿Qué relación ha tenido la AP con la Salud Pública (SP)? ¿Qué cambios han sufrido la AP y la SP en los ciclos políticos de los últimos 40 años? ¿Cuándo empezó el precariado en la AP y en la MFyC? ¿Por qué es tan difícil hacer Salud Comunitaria desde la AP?
Hace unos meses, Elena Aguiló y yo recibimos el encargo del colectivo de La Cabecera (residentes y jóvenes profesionales de MFyC que persiguen «una AP Universal y de Calidad») de sintetizar en 50 minutos (!) «la historia de la AP». Es decir, de intentar contestar algunas de estas preguntas. Seria la ponencia inaugural en el II Congreso de La Cabecera, que se acaba de celebrar el 13 y 14 de abril en Madrid. A la vez que empiezo a recuperarme de la huella que me ha dejado este congreso (¡la Comunitaria me mata!), comparto a continuación la 1ª parte de la ponencia, en la que desde mi visión y experiencia salubrista, contextualizo la historia de la AP en la de la Medicina Social (MS). Es decir, considero a la AP una estrategia de la MS y a la Salud Comunitaria como el campo de intersección entre la AP y la SP.
El texto completo de la ponencia podéis decargarlo aquí: Historia de la Atención Primaria_texto blog
La presentación podéis descargarla aquí: Historia AP_Cabecera_abr 2018_2
Entrelazando dos miradas y dos lineas del tiempo
La historia de la AP no arranca en 1978 con la Declaración de Alma Ata, sino que hay que contextualizarla en la historia de la MS, al ser la AP una estrategia de la MS. Para hacer esta contextualización y este relato, vamos a entrelazar dos miradas profesionales (la de la AP y la de la SP) y dos líneas del tiempo (la internacional y la española). Por nuestra biografías profesionales, Elena Aguiló se encargará de la mirada desde dentro de la AP, y yo, Javier Segura, desde fuera, desde la SP, intentando correlacionar el hilo histórico español (aunque es un hilo muy centrado en la Comunidad de Madrid -CM-, que es donde desarrollamos nuestra práctica), con el hilo histórico internacional[1].
Aunque Elena y yo hicimos un intenso trabajo previo de puesta en común, presentamos al final la ponencia en dos partes consecutivas de 25 minutos cada uno. Empezaré yo sintetizando el contexto de esta historia (perdón por la necesaria simplificación), tanto desde mi visión histórica e ideológica, como desde mi experiencia profesional como salubrista madrileño durante los últimos 35 años. Y este contexto le servirá a Elena posteriormente de escenario para situar su análisis histórico de la AP desde dentro, desde sus tripas, desde su experiencia cómo MFyC de un centro de salud madrileño en el mismo periodo. Esperamos que con este esquema cumplamos en parte el encargo que nos hicieron las organizadoras de este II congreso de La Cabecera: ayudar a conocer un poco mejor la historia de la AP, para construir mejor el futuro de la AP.
LÍNEA DEL TIEMPO INTERNACIONAL-GLOBAL
El nacimiento de la Medicina Social
Desde una visión biopolítica[2], la SP y la asistencia sanitaria pública tienen un origen común: el nacimiento de los estados nación, el crecimiento de las ciudades, la industrialización y el surgimiento de la clase obrera, en el siglo XIX. Según Foucault, la medicalización de los tres fenómenos dan lugar a tres formas de “medicina social”: la medicina del estado, la higiene urbana y la medicina de los trabajadores. La medicina del estado nace de la necesidad que tienen los modernos estados de tener sistemas de vigilancia de epidemias y estadísticas vitales (nacimientos, muertes, etc.) y del control administrativo de la practica medica. La higiene social o urbana nace de la preocupación por la insalubridad de los barrios bajos habitados por los obreros, atraídos a las ciudades por la industrialización. De aquí nace la preocupación por lo social y lo ambiental en lo urbano, es decir la planificación urbana[3]. La medicina de los trabajadores nace de la necesidad de tener obreros mas sanos, más aptos y menos peligrosos. Para que lo que se desarrollan los seguros médicos, primero sindicales o de empresas, y finalmente gestionados por el estado. Tiene también un componente moralizante (“Homo higienicus”) de lucha contra el libertinaje del obrero (sífilis, alcoholismo, etc.)
De estas tres formas de la MS, las dos primeras conforman lo que luego entendemos por SP (la preocupación por la sanidad ambiental, las estadísticas vitales, la vigilancia epidemiológica, la higiene alimentaria, etc.) y la ultima da lugar a los seguros sanitarios estatales, bases de los sistemas de AP de la ultimas décadas del siglo XX.
La solución está en lo micro y en lo individual
La revolución bacteriológica, supone un cambio de paradigma, respecto al anterior basado en la teoría miasmática, y supone una despreocupación por los factores ambientales y sociales de la enfermedad, y la búsqueda del origen de las enfermedades en el microscopio y de sus remedios mediante vacunas o antibioterapia. La SP se hace de base bacteriológica.
Sin embargo, la pujanza de las enfermedades crónicas y del cáncer, a medida que nos adentramos en el siglo XX, supone una crisis del paradigma bacteriológico, que se intenta contestar con el paradigma de la caja negra (factores de riesgo[4]) y el desarrollo de la tecnología sanitaria diagnóstica y farmacológica.
Pero la insostenibilidad financiera e ineficiencia de los sistemas de salud basados en la farmacología y de base hospitalaria, también ponen en crisis este modelo bio-médico individual y asocial. Especialmente es puesto en cuestión si es el modelo adecuado para los nuevos países del tercer mundo, recién descolonizados en la postguerra, frente a otros modelos emergentes como el de los médicos descalzos de China
En esta postguerra (2ª Guerra Mundial), las clases populares de países como el Reino Unido, que se habían sacrificado en un esfuerzo común para vencer al fascismo y el nazismo, exigen unas mejores condiciones de vida y un reparto mas justo de la riqueza (ver el film “The Spirit of 45” de Ken Loach). Incluyendo la reivindicación de sistemas de salud basado en el reconocimiento del derecho a la salud (más allá de su dependencia de las cotizaciones y la historia laboral), que combinen la sanidad de cobertura universal (NHS), junto con la atención a lo que ahora llamamos los determinantes sociales de la salud (alimentación, vivienda, empleo, energía, transporte, ambiente). Estas exigencias de un nuevo pacto social (concretado en lo que se llamará Estado de Bienestar Social) tendrá un sentido para las clases dirigentes de los sistemas capitalistas, en la época de la guerra fría, mientras está la amenaza de la influencia del socialismo y el comunismo en estas clases populares. Tal como ocurrió con el higienismo y el pauperismo del siglo XIX, como tampones urbano frente al socialismo.
Y llegamos a Alma Ata (1978)
Recogiendo algunas ideas gestadas en el periodo de entreguerras alrededor de la organización de sanidad de la Sociedad de Naciones, su sucesora, la Organización Mundial de la Salud (OMS), nacida del orden de la postguerra, se hace cargo de esta renovación[5]. La atención a los aspectos psico-sociales de la enfermedad empiezan a tener cada vez más eco (ver nueva definición de salud de la OMS en 1945) Patrocinado por la OMS y liderado por su entonces secretario general, el Dr Halfdan Mahler, en 1978 se celebra la conferencia de Alma Ata que enuncia la Atención Primaria de Salud. Esta pretende combinar la mirada de la medicina clínica, con la mirada de la medicina social, es decir: entrelazar la medicina de los trabajadores con la higiene social.
Alma Ata es fruto de un frágil pacto en la OMS entre el bloque soviético aliado con el bloque de los llamados estados no alineados, por una parte, que apuestan por la medicina socializada, y el bloque capitalista, que se resiste a los aspectos mas sociales que ponen en tela de juicio “el mercado de la sanidad”
Por ello, en los años 80 y 90 se producirá un ataque contra la APS por parte de las asociaciones medicas (perciben que la AP les supone una pérdida de influencia y va contra sus intereses), organizaciones internacionales como la Fundación Rockefeller o la UNICEF (que la tachan de demasiado ambiciosa y abogan por «la AP selectiva») o el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM) que para dar préstamos a los países en deuda ponen unas condiciones, que incluyen la privatización de la sanidad, el copago y la ausencia de déficit fiscal (Informe del BM «Invertir en salud» 1993). Hay continentes enteros como Latinoamérica en el que la aplicación de estas condiciones lastran el desarrollo de la AP.
Estrategias de Medicina Social fuera del sistema sanitario
Los propios impulsores de Alma Ata, como el Dr. Gustav Mahler, muy desanimados por esta resistencia, creen a principios de los 80 que ha fracasado esta estrategia global de AP de la OMS, es decir el intento de alcanzar objetivos salubristas desde dentro del sistema sanitario, e impulsan estrategias fuera del sistema sanitario. En este contexto, y con la ayuda del ministro canadiense Marc Lalonde (informe Lalonde 1974) surge la Carta de Ottawa de 1986 de Promoción de la Salud, en las que el sistema sanitario ya no es el centro, sino solo el mediador.
En la década de los 80 y 90 se desarrollan diferentes proyectos enfocados a ámbitos fuera del sistema sanitario, como Ciudades Saludables (1984) o las Escuelas Promotoras de Salud (1991), a la vez que se pone el énfasis en la necesaria influencia en las políticas públicas (Nueva Salud Publica, 1988, función de agencia o de lobby de la SP).
En el mundo de la epidemiologia, en las dos últimas décadas del siglo XX, hay un cambio de paradigma desde el de la caja negra o de los factores de riesgo (epidemiología del método, epidemiologia clínica, ensayos clínicos muy mediatizados por la industria farmacéutica) a la epidemiología social y el enfoque de determinantes sociales de la salud (del informe Black de 1980 a la Comisión de DSS de la OMS de 2008). En Latinoamérica hay un resurgir de la Medicina Social con una fuerte base psicosocial, antropológica y comunitaria, aplastada en los años 70 por las dictaduras impuestas por las clases dirigentes, en complicidad con el gobierno de EE.UU. y el BM
LÍNEA DEL TIEMPO ESPAÑOLA
Inicios de la Medicina Social española
En España, la SP tiene también su origen en la sanidad municipal. Los municipios no solo contratan a salubristas y desarrollan laboratorios de higiene, unidades de desinfección e institutos de sueroterapia, sino que la medicina de los trabajadores, se desarrolla partir de las casas de socorro y otros dispositivos benéfico-asistenciales. La II Republica pone las bases de la modernización de la higiene social y de la seguridad social, que se desarrolla en los albores de la dictadura franquista.
La salud publica franquista supone el exilio de los salubristas mas renovadores y sociales de la II Republica y el fin de sus proyectos, entre ellos solo mencionaré como ejemplo a Marcelino Pascua. Es una SP de base bacteriológica, preocupada por el control de brotes epidémicos y del orden publico (se organiza a partir de la Dirección General de Sanidad que depende del Ministerio de Gobernación. Como sugiere esta foto de unas fiestas populares, y como sabrán los que hayan sido médicos rurales en esta época, los médicos eramos “la autoridad”, es decir, formábamos parte, junto con el alcalde, el cura, el maestro y la guardia civil, de “las fuerzas vivas” del régimen)[6].
Como luego contará Elena, la Seguridad Social (SS) se basa en el sistema sanitario de los ambulatorios y de los hospitales dependientes de múltiples instituciones (diputaciones, ordenes religiosas, militares, etc.), En el medio rural, los sanitarios tienen un doble contratación: como médicos APD (Asistencia Pública Domiciliaria), que incluye funciones de SP, y como médicos de la SS con un número de «cartillas» a su cargo.
Llega la democracia
Una vez muerto el dictador, se aprueba la nueva constitución el mismo año que se celebra la conferencia de Alma Ata. Un año después, en 1979, tenemos las primeras elecciones municipales democráticas. Los grandes ayuntamientos, se hacen eco de los principios de Alma Ata, del incipiente feminismo y de la salud mental mas crítica, y ponen en pie Centros Municipales de Salud, para cubrir los déficits del sistema asistencial (diseñan programas y servicios de planificación familiar, salud escolar, salud ambiental, salud mental, salud materno-infantil, etc.).
A finales de los 80 y principios de los 90´, se produce el desmontaje de la mayoría de los servicios y Centros Municipales de Salud, pues se suponía que los programas de promoción de la salud, planificación familiar, salud materno-infantil y salud mental iban a ser asumidos por la nueva red de AP.
La construcción del sistema de AP en los años 80 y 90
Del relato de la construcción y desarrollo de esta red y el papel jugado por la especialidad MFyC y el gerencialismo, se encargará a continuación Elena. Solo mencionaré como hitos, algunos aspectos que “desde mi atalaya salubrista”, me parecieron determinantes para el desarrollo o freno del papel medico-social de la AP (y que conoce Elena mejor que yo):
- Introducción de la historia clínica y los sistemas de información
- Los sistema de gestión y evaluación (relación Gerencias AP Áreas y EAP)
- La conformación del equipo (profesionales que quedan dentro y fuera)
- La articulación entre “medicina familiar” y “medicina comunitaria”. PACAP. Programa de formación especialidad MFyC
- Oportunidades y limitaciones al desarrollo de los aspectos preventivos, de promoción de la salud y salud comunitaria del modelo AP.
- El creciente peso de la industria farmacéutica (presencia en congresos)
- El tamaño de los cupos, el peso de la atención a la demanda
- Sistema retributivo y condiciones de trabajo.
- Relación con el hospital
- Influencia del gerencialismo (similitudes entre el ultimo PSOE y el primer PP)
- etc.
Desfase entre el hilo internacional y el hilo español
Mientras los años 80 fueron en el mundo desarrollado una fase de avance del neoliberalismo y retroceso del estado de bienestar social (Reagan, Thatcher), en España fue la década de la construcción de ese estado de bienestar, incluyendo la red de sanidad y educación publicas (Felipe Gonzalez). A mediados de los 90, al albur del cambio de ciclo político del PSOE al PP, y de la creciente influencia de las ideas del mercado, en España empieza a desarrollarse el ciclo neoliberal, que duraría más de 20 años; y que en el campo de la sanidad, supondrá (como veremos) el avance del gerencialismo, la debilitación de los enfoques comunitarios, los intentos de privatizar y segmentar la sanidad publica y la vuelta a un sistema de aseguramiento que no garantiza la cobertura universal ni de personas, ni de servicios (copagos). Y que en el campo de la SP supondrá el debilitamiento progresivo, e incluso (en el caso de la CM) el desmontaje de la organización de SP (2008), el freno al desarrollo de sus enfoques más sociales y la regresión al modelo individualista de los hábitos de salud y los consejos sanitarios.
El estado de las autonomías
Durante los años 80′ y 90’, se construyen los servicios de SP de las Comunidades Autónomas (CC.AA.) sobre la base de la SP franquista (las antiguas Jefaturas Provinciales de Sanidad y las Diputaciones): red de vigilancia epidemiológica, inspección de salud ambiental e higiene alimentarias, planes de prevención de enfermedades y de promoción de la salud (educación para la salud), planificación sanitaria (zonificación) sin recursos transferidos del INSALUD, etc.
Es una época instituyente, tanto en la AP como en la SP, que muchos vivimos como una oportunidad de fortalecer la MS y abordar sus retos históricos. Sin embargo, es una construcción esquizoide, es decir, es una edificación separada de la AP y SP. En la mayoría de las CC.AA. (las llamadas “de vía lenta”), la organización de la AP y la de la SP se desarrollan desde instituciones diferentes (AP por el gobierno central, que gestiona el INSALUD, y la SP por los gobiernos regionales de las CC.AA.) y en algunos aspectos, de forma divergente.
El Laboratorio neoliberal 1995–2008.
Las transferencias del INSALUD a las CC.AA. no se producen hasta 2002, cuando ya esta consolidado el ciclo neoliberal, y el consecuente desinterés por lo colectivo y los sistemas sanitarios públicos, integrales y cohesionados, frente al empuje hacia “el mercado de la sanidad”, donde prima la libre elección, la organización basada en la demanda y el desinterés por lo territorial (Área Única). La privatización, vía modelos de iniciativa Público-Privada (IPP), se inicia en la Comunidad Valenciana y Madrid (Alcira-Capio, etc.) Es en este contexto, cuando se disuelve la Dirección General de SP de la CM.
Crisis e Indignación (2008-2012)
La crisis iniciada en el 2008 y las políticas de abordaje de las mismas (recortes y privatización) traen, una precarización de las condiciones de vida, un empobrecimiento de los servicios públicos y una creciente desigualdad. Todo ello, junto con la progresiva visibilización de la corrupción (el rosario de lo casos Gürtel, Púnica, «puertas giratorias», etc), generan indignación y rebeldía
Primero la ciudadana, que cristaliza en la expresión del 15 de mayo de 2011 (15M), en el que se reivindica de gobernanza más participativa (No nos representan) y un mejor reparto de la riqueza (Sí, se puede). Y pocos meses después (finales 2011 y 2012) alcanza la rebeldía a los servicios públicos: Las Mareas (incluida La Marea blanca contra la privatización de la sanidad, o los movimientos contra la exclusión sanitaria como Yo sí, Sanidad Universal, etc)
Post 15 M y Nuevo Municipalismo (2013-2017)
Esta rebeldía también es alimentada por un renovado interés de la juventud (tachada hasta entonces de pasota y consumista) por lo político y lo común. Hay (en Madrid y otras ciudades) una explosión de debates ciudadanos: en las plazas, en los centros sociales ocupados y en los medios digitales alternativos. También florecen nuevas formas de participación ciudadana. En este contexto, hay un interés creciente por lo comunitario, los barrios, el buen vivir y el buen trato, y una puesta en cuestión del poder y el saber establecidos (incluido del poder y saber médico más institucionalizado). De la mano de la revolución feminista, surge la reivindicación de la corresponsabilidad en los cuidados. Diferentes formas de cuidado colectivo para enfrentarse al impacto de la crisis adquieren un gran prestigio social: La Plataforma de afectados por las hipotecas (PAH), los bancos de alimentos, los comedores de barrio, etc. Se discute cómo llevar estas ideas a las instituciones, y a la vez, cómo institucionalizar el movimiento en fuerzas que compitan electoralmente. Ante la proximidad de las elecciones municipales y autonómicas de mayo de 2015, se empieza a reivindicar un nuevo municipalismo. Las llamadas “Ciudades del Cambio”, es decir, los gobiernos municipales formados por las candidaturas ciudadanas ganadoras (Madrid Barcelona, Zaragoza, Valencia, Cádiz, Santiago, Coruña, etc), intentan experimentar una nueva institucionalidad, conjugando el “de abajo arriba” frente al rechazado “de arriba abajo” ¿Cómo afecta este nuevo contexto a la AP, la SP y la MS?
Muchas de estas ideas (barrio, vida cotidiana, participación, comunes, etc.) son fácilmente articulables desde la salud comunitaria. Además, en ciudades como Madrid se descubre el valor de los servicios de salud comunitaria como herramientas de apoyo a la nueva gobernanza en los barrios. Se comparte la atención prioritaria a las necesidades sociales de los perdedores de la crisis y el abordaje a las desigualdades de salud por clase social, género, orientación sexual, etc. En este contexto, surge el modelo de Ciudad de los Cuidados que pretende sintetizar gran parte de estas aspiraciones ciudadanas y profesionales (las de la MS de orientación más comunitaria y a favor de le equidad en salud).
La Salud Comunitaria como campo de confluencia (2018)
¿Dónde estamos en 2018? La medicina comunitaria o la salud comunitaria aparece como la expresión de la MS en el espacio de intersección entra la AP y la SP. ¿Pero dónde se practica actualmente la Salud Comunitaria en España? En Madrid hay diferentes dispositivos institucionales (AP, SP Regional, Salud Municipal[7] , Salud Mental, Adicciones, Educación Social, etc.) que reivindican la Salud Comunitaria, pero que no están suficientemente coordinados y aliados, e incluso, a veces, compiten entre sí, visibilizando sus lógicas (institucionales y corporativas) de poder. Sin embargo, cuando somos capaces de elevarnos por encima de estas miserias, la Salud Comunitaria aparece cada vez más como un campo de confluencia de saberes y de alianzas que no puede ser saturado por ninguno de estos actores y actrices. Su práctica eficaz requiere de la alianza de todos los dispositivos institucionales (y de sus respectivas culturas profesionales), y de los mismos con el tercer sector y la ciudadanía. Y el ámbito de esta confluencia es el del propio territorio (el barrio, la escuela, el lugar de trabajo), es decir finalizaré mi intervención con la peroglullada de que: donde se hace Salud Comunitaria es en la Comunidad.
Una historia de la atención primaria. En primera persona (Intervención de Elena Aguiló)
Elena basó su intervención en los siguientes apartados:
- Cómo era la AP antes de la AP
- Cómo fueron los inicios de la AP. La especialidad de MFyC. La Reforma Sanitaria
- Impacto del Neoliberalismo en el desarrollo de la AP
Epilogo común (Elena y Javier)
Es en este contexto de la crisis y el post 15M, cuando los veteranos y veteranas, como Elena y yo, hemos visto un mayor interés por los aspectos sociales y comunitarios en los estudiantes, residentes y jóvenes profesionales, tanto del campo de la AP como de la SP. Un reforzamiento de la orientación comunitaria. Nos sorprende un interés común, entre muchos profesionales de nuestra generación, nacida en los 50, y las nuevas generaciones, nacidas en los 80 y 90, por ciertos autores, textos, ideas, actitudes y éticas; y el rechazo de otras. A la sombra de este pensamiento crítico se han creado espacios alternativos de formación e intercambio divulgados por las redes sociales (IFMSA, PACAP, Escola Salud Publica Menorca, EASP, Observatorio SP Asturias, blogs, cursos, SIAP, La Cabecera, Colectivo Silesia, Postpsiquiatria, etc.). Van surgiendo nuevas redes y alianzas. También alianzas entre el mundo de la AP y el de la SP, que se encuentran en “la Comunitaria”. Este interés choca con el paradigma imperante en el sistema sanitario y en la formación de profesionales, resultado del largo ciclo neoliberal y de las limitaciones del anterior ciclo «socialdemócrata-modernizador». Se intensifica la critica al sistema sanitario desde dentro (Farmacritics, I de cada 8, No Gracias, movimiento 10 minutos, etc.), recogiendo el testigo de los viejos rockeros y rockeras rebeldes (de la MFyC, Enfermería Comunitaria, FADSP, Salud Mental y de otras tribus). Es decir, la reivindicación de que “Otra AP es Posible”
…Y así llegamos al II congreso de la Cabecera
Postcript 10 de junio 2018
Aquí está el enlace a las carpetas con todos los materiales del II Congreso de la Cabecera (incluyendo la presentación de Elena Aguiló): Materiales II Congreso La Cabecera
Aquí está el video completo de la intervención:
—-
NOTAS
[1] Elena y yo pertenecemos a las dos primeras promociones de médicos residentes que estrenamos la especialidad de MFyC entre 1979 y 1980. Al acabar la residencia (ella en 1981y yo en 1982) trabajamos juntos unos años en el ayuntamiento de Leganés, a partir de lo cual divergieron nuestras carreras profesionales. Elena ha trabajado todos estos años desde dentro del sistema de AP, del que es una profunda conocedora. En mi caso, opté por profundizar en el segundo apellido de nuestra especialidad y, por ello, he centrado mi práctica y formación profesional en el campo de la SP, viendo el desarrollo de la AP desde esta atalaya salubrista. Sin embargo, siempre he tenido la sensación que Elena y yo luchábamos en la misma «guerra», la de la MS y la Equidad en Salud, pero desde diferentes «trincheras»: ella la de la AP y yo la de la SP, sin contar que muchas veces hemos estado codo con codo tras las mismas «pancartas» (a favor de la salud comunitaria, contra la privatización de la sanidad pública, contra la exclusión sanitaria, etc. )
[2] Michel Foucault. “Historia de la medicalización”. Capitulo 7 de “La vida de los hombres infames. Ensayos sobre desviación y dominacion”. Editorial Altamira.
[3] Por ello, el Urbanismo y la SP tienen un origen común, y la medicina social tiene lógicas y aspiraciones similares al urbanismo social
[4] Según el paradigma de la caja negra, los factores de riesgo son condiciones o conductas del individuo asociadas estadísticamente a la enfermedad. Es una caja negra porque no se sabe bien cómo se originan y, sobre todo, cómo actúan dentro de la caja para producir enfermedades. No se jerarquiza su diferente peso en el proceso causal y ni su interrelación entre ellos, es decir, no se discrimina cuales son lo que hoy denominamos determinantes más proximales y cuales son determinantes más distales, es decir, “las causas de las causas”. Para más información, ver:
Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: I. Eras and paradigms. American Journal of Public Health. 1996;86(5):668-673. (descargable en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1380474/pdf/amjph00516-0062.pdf )
[5] Ver: Javier Segura del Pozo. “Biopolitica y Salud Pública: una recopilación de textos blogueros pendientes de amasar”. Ediciones “Salud Pública y otras dudas”. Tres Cantos. Diciembre 2016. Pags 85-100. El libro se puede descargar en:
Tambien son accesibles los post originales de “Salud Pública y algo más” en:
- La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera)
- La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: De Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)
[6] Esta ligazón de la SP o Higiene Social o Medicina Preventiva con la bacteriología ha impregnado la formación pre y postgrado de los médicos y médicas de mi generación, incluido el programa formativo original de la especialidad de MPySP.
[7] Obviamente estoy hablando desde mi experiencia de trabajo de los últimos diez años en el ayuntamiento de Madrid. Al contrario de otros municipios españoles, Madrid conservó, a lo largo de las ultimas décadas, su importante red de centros municipales de salud, llamados Centros Madrid Salud (CMS), que en estos momentos están culminando su proceso de reorientación comunitaria (iniciado en 2008) hacia Centros Municipales de Salud Comunitaria (CMSc). En la ciudad de Madrid, esta red municipal es un actor relevante, aunque obviamente un actor más (junto con la red de AP, con la SP regional y otros dispositivos y actores), en el campo comunitario.