INTRODUCCIÓN
La infección por el virus SARS-CoV-2 se inició en diciembre del 2019; surgió un brote de neumonía de una nueva cepa de infección por coronavirus en Wuhan, China, el virus fue aislado y llamado SARS-CoV-2, la infección se extendió rápidamente a todo el mundo y la enfermedad fue declarada como pandemia a principios de marzo del 2020 1.
En Paraguay el primer caso de infección por el virus SARS-CoV-2 fue reportado en marzo del 2020. Actualmente para el 27/12/2020, el país registró 104.422 casos confirmados y 2.188 fallecidos 2.
Las manifestaciones neurológicas en pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2 han sido descritas desde los inicios de la pandemia 3-11, y reportados inicialmente por Mao et al 3 en China y se observaron sobre todo en pacientes con la forma grave de la enfermedad, las principales manifestaciones neurológicas descritas fueron cefalea, anosmia, ageusia, convulsiones, encefalitis, meningitis, accidente cerebrovascular 3. Luego Meppiel et al4), describieron también las manifestaciones neurológicas asociadas con la infección por coronavirus (SARS-CoV-2) en pacientes graves en Francia, y ellas fueron además de las publicadas 3, la encefalopatía asociada al COVID-19, encefalitis, el síndrome cerebrovascular isquémico agudo, mielitis y el síndrome de Guillain Barré 4.
En la revisión realizada por Ahmad et al, sobre las manifestaciones neurológicas observadas en pacientes con COVID-19, estos investigadores informaron, que en algunos pacientes las manifestaciones neurológicas pueden preceder al cuadro respiratorio, y se necesita un alto índice de sospecha para el diagnóstico 5.
El SGB asociado con la infección por el virus SARS-CoV-2, fue primero reportado por Zhao et al 11, luego por Toscano et al 6, en Italia, posteriormente se sumaron otros investigadores quienes reportaron la asociación del SGB con la infección por el virus SARS-CoV-27-11.
El objetivo de la presentación del caso fue describir las características clínicas de un paciente con síndrome de Guillain Barré asociado a la infección por el virus SARS-CoV-2, internado en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional de Itauguá en octubre 2020.
CASO CLÍNICO
Varón de 56 años de edad sin comorbilidad conocida, ni hábitos tóxicos, consulta por cuadro de 4 días de evolución con parestesias a nivel de manos y pies en simultáneo, horas después presentó debilidad de miembros inferiores que imposibilita la marcha. Niega otros síntomas acompañantes. Como antecedentes el paciente presentó 22 días antes, tos y disnea de 3 días de evolución, consultó en un centro asistencial de su comunidad, se toma muestra de hisopado nasofaríngeo para SARS-CoV-2 (fecha 13/10/2020), con resultado positivo, recibió tratamiento ambulatorio .Refirió cuadro clínico de dengue en diciembre de 2019, sin confirmación laboratorial que no requirió internación. Examen físico: presión arterial 140/80 mmHg, frecuencia cardiaca 114 por minuto, temperatura 36 grados, frecuencia respiratoria 20 por minuto. Examen neurológico: paciente lúcido, disminución de la fuerza muscular de miembros inferiores 4/5, reflejos osteotendinosos abolidos en los cuatro miembros. Resto del examen físico sin datos de valor.
Pruebas laboratoriales: hemograma: glóbulos blancos 11550 x 109/L Neutrófilos 74%, linfocitos 18%, eritrosedimentación primera hora 14 mm, glucosa 99 mg/dL, urea 19 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dL, gas arterial: pH: 7.39, Pco2: 27, pO2: 76, EB: - 7,6, HCO3 16 SO2: 96, Dímero D 489 ng/ml. Serología Elisa HIV negativo, IGM (toxoplasmosis, herpes simple, citomegalovirus, rubeola: negativo), anticuerpo antinuclear (ANA) 1/80, antidesoxirribonucleasa (anti DNA) negativo, anti proteinasa 3 y anti mieloperoxidasa negativo, antígeno extraíble del núcleo (ENA) negativo, anticuerpo anti citrulinados (anti CCP) y factor reumatoideo negativo, antigeno NS1: negativo, serología para dengue IgG e IgM: positivo (noviembre 2020, test inmunocromatografico, SD, Korea), IgG/IgM SARS-CoV-2 positivo, serología Zika y Chikungunya negativo. Líquido cefalorraquídeo: (LCR): (glucorraquia: 63 mg/dL proteína: 88 mg/dL leucocitos: 2 células/μl). Cultivo negativo. La PCR en el LCR para el virus SARS-CoV-2 no fue realizada.
Se le realizó una electromiografía que informó: Neurografía sensitiva antidrómica: nervio mediano y cubital izquierdo con amplitudes severamente disminuidas, derecha sin respuesta. Nervios surales conducción normal. Neurografía motora: nervios peroneal y cubital bilateral: aumento marcado de las latencias distales, amplitudes moderadamente disminuidas. Velocidad de conducción en el límite inferior de la normalidad. Electromiografía con aguja: músculos tibial anterior, gastrocnemio lateral: aumento de la actividad de inserción. MUP: de características normales. Reclutamiento: reducido. ECD, 1st ID, vasto lateral: sin actividad espontánea. MUP: de características normales. Reclutamiento: reducido. Hallazgos sugerentes de polirradiculoneuropatía desmielinizante. La Radiografía de tórax muestra infiltrado intersticial bilateral de predominio basal. Ver (Figura 1).
Se le practicó tomografía simple de tórax donde pueden verse imágenes características de vidrio esmerilado bilateral, y bandas de patrón condensatorio con predominio en el pulmón izquierdo. Ver (Figura 2)
Se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa a 0,4 g/kg/día por 5 días. A 72 horas de iniciado el tratamiento, aparece parálisis facial periférica unilateral, sin otro empeoramiento clínico neurológico, mostrando mejoría de la fuerza muscular y disminución de las parestesias. A la semana de tratamiento con recuperación casi completa de la fuerza muscular, se decide el alta del paciente.
DISCUSIÓN
Toscano et al 6, describieron cinco pacientes con SGB después del inicio de la enfermedad por el virus SARS-CoV-2, en Italia, los síntomas se presentaron en el día 5 y 10 de la enfermedad. La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR) del LCR fue negativa para el SARS-CoV-2. Los pacientes fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa y uno solo recibió además plasmaferesis 6.
En el SGB generalmente hay antecedentes de una infección u otro estímulo inmunitario previo a la aparición de las manifestaciones clínicas, dando lugar a una respuesta autoinmune alterada contra los nervios periféricos y sus raíces espinales (mimetismo molecular entre antígenos microbianos y nerviosos) 14. En un 70%, los pacientes presentan síntomas gastrointestinales o respiratorios en las 4 semanas previas al inicio de los síntomas, en el 25-50% de los casos por Campylobacter jejuni, otras bacterias (Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae) y diferentes virus (citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus de la gripe A, virus de la hepatitis E, arbovirus como virus del zika y chikungunya, dengue) 14.
Sedaghat Zet al 7, reportaron un paciente con SGB relacionado con la infección por SARS-CoV-2, un varón de 65 años, quien presentó un SGB en el día 15 de la enfermedad, con diplejía facial, tratado con inmunoglobulina intravenosa. Otros investigadores como Virani et al 8 en Estados unidos, Arnaud et al 9, en Francia, Padroni et al 10, en Italia, también reportaron pacientes con SGB asociados a la infección por el virus SARS-CoV-2.
Nuestro paciente presentó los síntomas del SGB a las tres semanas de la enfermedad por el virus SARS-CoV-2, él todavía presentaba vestigios de la neumonía por COVID -19 a su ingreso a nuestro Hospital. La serología para zika y chikungunya fueron negativas, en ese periodo no se registró la circulación de dichos virus en el país 15; se relaciona estos virus con el SGB, en especial el virus Zika 16.
El otro virus asociado con la aparición del SGB es el dengue, la afectación del sistema nervioso periférico es alrededor del 5 al 30% 17-22, se puede presentar también en pacientes oligo o asintomáticos 18. Las manifestaciones clínicas del GBS, resultan de una respuesta inmunológica alterada. El virus del dengue iniciaría este proceso, dando lugar a la enfermedad. La mielina o los axones podrían ser el objetivo de esta respuesta inmune 18.
En nuestro paciente la serología para dengue fue positiva, la IgM, como la IgG, que indican una infección reciente, el paciente no refirió un cuadro de dengue reciente, si un episodio febril etiquetado como dengue por nexo epidemiológico en diciembre del 2019, se registró una epidemia de dengue en ese periodo 15.
Chien et al 23 reportaron que la serología IgM para dengue, puede persistir positiva por un largo periodo de tiempo 23, la positividad hallada en nuestro paciente podría deberse al episodio febril de diciembre del 2019, pero como no hay una relación temporal entre ese episodio y el SGB actual, se descarta el dengue como causa del SGB.
Otra explicación sería, que el paciente hubiera desarrollado un nueva infección por el virus dengue, una forma asintomática por otro serotipo circulante; en ese periodo, se registró la circulación de varios serotipos (DENV1, DENV 2 y DENV 4) 15, se ha informado en la literatura cuadros de SGB en pacientes con dengue oligo o asintomático y es la positividad de la serología IgM la que revela la infección por dengue 18. Esta aclaración es importante porque el dengue debe ser tenido en cuenta como causa de SGB, en los países endémicos como el Paraguay 15.
La otra hipótesis a considerar, es la posibilidad de una serología falsa positiva para dengue. Yan et al 24, describieron dos pacientes con cuadro febril agudo en Singapur con resultados falsos positivos de las pruebas serológicas rápidas para el dengue. La muestra seropositiva original y las muestras adicionales de orina y sangre dieron negativo para los virus del dengue, mediante RT-PCR, que luego se confirmó que tenían una infección por coronavirus. Puede haber una reactividad cruzada entre el virus DENV y el SARS-CoV-2, sobre todo cuando se usan las pruebas rápidas para dengue 24. En nuestro paciente no se puede excluir una falsa positividad para el virus dengue, teniendo en cuenta estos hallazgos.
En conclusión en nuestro paciente, el SGB, se presentó en el día 22 de la enfermedad por COVID-19 y se puede considerar que está relacionada con el SGB, nuestro caso responde a un clásico modelo post infeccioso y la patogenia sería de naturaleza autoinmune (18.