Introducción
El tema de la atención fue propuesto inicialmente por la psicología experimental, en base a las primeras explicaciones y conceptos atribuidos a William James, en el libro Principios de la Psicología (1) ; sin embargo, estos conceptos han ido evolucionando hasta la actualidad, llegando a considerar a “la atención selectiva como la función neuropsicológica básica que orienta la atención hacia los objetos o estímulos que resultan relevantes evitando la distracción frente a aquellos que son irrelevantes” (2).
En relación a las funciones que desempeña la atención selectiva, se encuentran las siguientes: “procesar específicamente la información meta sin tener en cuenta la información irrelevante” (4), es decir, es la habilidad para atender o elegir a un determinado estímulo para una tarea, superando la distracción por estímulos irrelevantes(1)(5) haciéndolo de forma rápida y precisa(6). Nos permite identificar los componentes del campo perceptivo, distinguiendo lo que es importante para el cumplimiento de la tarea(7) y reconociendo las características multimodales que constituyen a un estímulo, como: su forma, color, tamaño, brillo y orientación espacial(8). También cumple una función adaptativa que evita una sobrecarga del sistema cognitivo ante la diversa y gran cantidad de información entrante(9).
Esta función tiene una doble dimensión por un lado, el de centrarse de forma específica en ciertos aspectos del ambiente o en las respuestas que se han de ejecutar (focalización) e ignorar cierta información o inhibir ciertos tipos de respuestas(9); proporcionándonos así la capacidad de seleccionar voluntariamente e integrar estímulos específicos o imágenes mentales concretas(10), además de categorizar las cosas y realizar un adecuado tratamiento de la información. Es importante resaltar que en procesos naturales como el envejecimiento patológico también se produce un déficit temprano de atención selectiva(11).
Resulta ser una función cognitiva de gran importancia para el desempeño en la vida diaria, debido a que:
-Guía la búsqueda de elementos del mundo, vitales para el logro de tareas propuestas, como el identificar una señal especifica de tránsito entre varios carteles publicitarios(2)
-Se requiere de esta función para seguir una conversación sobre varios temas e inhibir respuestas inadecuadas o perseverativas(12)
-Además, influye en la memoria implícita y explícita, para codificar información (estímulo) y recuperarla después voluntariamente o involuntariamente(11).
Se considera a los 12 años cómo la edad de inicio de este cuadro(16), mencionando que el proceso diagnóstico se realiza para determinar la presencia de este trastorno en base al cumplimiento de los criterios diagnósticos descritos en el manual DSM-V. Respecto a la etiología de este trastorno se la considera como multicausal, y hasta la actualidad no se ha logrado llegar a un consenso científico sobre el factor determinante que origina este cuadro clínico. Este trastorno presenta comorbilidades con el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Las estructuras cerebrales relacionadas con el funcionamiento de la atención son el sistema reticular ascendente, los colículos superiores, los ganglios basales, el núcleo pulvinar del tálamo y la corteza del cíngulo(5). Dentro de las estructuras anatómicas vinculadas específicamente con una baja de la atención selectiva resaltan(13) la presencia de menores volúmenes de la corteza cingulada anterior. Además se ha demostrado que las lesiones en el lóbulo parietal, específicamente en la corteza parietal inferior, se asocian a un déficit en la atención selectiva(14).
En la actualidad, el trastorno por déficit de atención (TDA) es un trastorno del neurodesarrollo de gran incidencia, siendo una de las patologías más diagnosticadas en la etapa infanto-juvenil. A nivel mundial la prevalencia de los problemas de atención de acuerdo a la Asociación Americana de Psiquiatría oscila entre el 3 y 10%(15) y en los adultos es del 2,5%(16), sin embargo, durante los últimos estudios epidemiológicos las cifras aumentaron súbitamente(6).
Hasta la actualidad Ecuador no cuenta con estadísticas establecidas sobre la incidencia del trastorno por déficit de atención, sin embargo, los estudios realizados en niños Ecuatorianos de entre 8 y 12 años estiman que los problemas de atención son del 30.8%(6), y en estudiantes de entre 14 y 18 años el 7,3% presenta criterios de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) combinado, el 6,5% cumple criterios de TDAH desatento y el 2,85% presenta criterios de TDAH hiperactivo/impulsivo(17).
Desde el punto de vista de la psicopatología la alteración en la atención selectiva, ocasionaría incapacidad al filtrar información, originando posiblemente un problema perceptivo(24) y la predisposición a distraerse(3). La importancia del estudio de la atención cobra cada vez más relevancia debido a que se relaciona con consecuencias a largo plazo, en el caso de no ser detectados oportunamente los déficits(6).
Por ello, dentro del contexto antes descrito surge la importancia del estudio clínico de la atención selectiva a través de la elaboración y validación del paradigma del mismo nombre, debido principalmente a: 1) la gran incidencia de alteraciones o trastornos de la atención en diversas enfermedades y trastornos psiquiátricos 2) la importancia de contar con un paradigma confiable y válido; que sirva como herramienta de pronóstico complementaria.
Cómo primer punto desde la práctica clínica se ha identificado que numerosas enfermedades y trastornos psiquiátricos, cómo la depresión(18), la ansiedad, trastornos bipolares, tics, la ludopatía y el autismo se acompañan de alteraciones o trastornos de la atención(19). El deterioro cognitivo leve (DCL) (20) y la enfermedad de Alzheimer (EA) presentarían un posible déficit temprano de atención selectiva(21). Este déficit se asocia también a problemas del aprendizaje(17) un rendimiento por debajo de las capacidades intelectuales, dificultades para seguir instrucciones(22), bajo rendimiento académico, desórdenes de conducta, abuso de sustancias y dificultades en el ajuste social(23).
Como segundo punto planteamos que la importancia en la elaboración y validación del paradigma de atención selectiva radica en el gran interés de poseer una herramienta con confiabilidad y validez que sirva como método de pronóstico complementario, al originar cambios en las áreas de activación relacionadas a esta función, y permitir así identificar posibles alteraciones cognitivas en la misma, en la población adulta sana.
A partir del alcance de nuestra investigación, encontramos las siguientes publicaciones ecuatorianas relacionadas al estudio de la función de atención selectiva: (1)(26)(27) y a nivel internacional: (4)(2)(3)(28)(29). En la actualidad, hasta donde hemos investigado, los hallazgos neuropsicológicos nacionales relacionados con el estudio de funciones cognitivas como la atención, a través de paradigmas con el uso de resonancia magnética funcional (RMf), son limitados, presentándose 5 artículos científicos relacionados a esta temática(30)(31)(32)(33)(34) , probablemente debido a los altos costos que implica la realización de este tipo de exámenes de neuroimagen y a la escases de equipos.
Por ello, el objetivo de este artículo fue la elaboración y validación del paradigma de fMRI atención selectiva, como un instrumento de investigación confiable y válido que sirva como herramienta de pronóstico complementaria, con una metodología científica de validación de contenido y constructo, a través de su evaluación por expertos y la aplicación en estudiantes universitarios; generando así conocimientos en el área de la Neuropsicología, sobre el funcionamiento de los proceso atencionales básicos.
Materiales y método
Los resultados obtenidos en esta investigación se presentarán de manera descriptiva y a través de gráficos y tablas para una mejor comprensión del lector sobre la investigación.
Participantes
Se trabajó con una muestra no probabilística intencional, conformada por 18 participantes adultos, estudiantes universitarios ecuatorianos de medicina de 2° a 5° año, de una institución educativa pública superior de la ciudad de Cuenca (Ecuador). En relación con el sexo, se evidenció predominio del sexo masculino (67%), ya que la muestra estuvo conformada por 12 hombres (67%) y 6 mujeres (33%), con edades entre 20 y 28 años, con una media de M: 22,5 años y una desviación estándar de SD: 2,14 años. Es importante mencionar que las edades predominantes en la muestra se encontraron en el rango de 21 a 25 años, y hubo dos casos atípicos uno 19 y otro de 28 años, lo que produjo la desviación antes mencionada.
En cuanto al nivel académico de la muestra, se evidenció que el 100% de los investigados se encuentran cursando estudios de tercer nivel. Durante la aplicación el 44% de los participantes se encontraba cursando tercer año, el 33% quinto año, el 17% cuarto y finalmente el 6% cursa segundo año. Los criterios de inclusión establecidos para seleccionar a los participantes fueron: a) seleccionar sujetos sanos, b) tener entre 18 y 30 años, c) ser estudiantes universitarios.
Instrumento
Entre las pruebas más relevantes para evaluar la atención selectiva se encuentran el test de atención “d2”, siendo un test de tiempo limitado que permite medir de forma concisa la atención selectiva y la concentración mental en personas desde los 8 hasta los 60 años de edad. El test incluye una sección para los datos de identificación, con instrucciones sobre la tarea a realizar y unos elementos de entrenamiento.
El paradigma desarrollado en esta investigación denominado “paradigma de atención selectiva” fue elaborado basándose en la adaptación española de la 4ta edición del test d2 de atención, realizado por Rolf Brickenkamp y adaptado por Nicolás Seidedos Cuberos; dicha versión actualmente se encuentra adaptada y validada en diversos países y contextos. El diseño del paradigma se describirá en la sección de procedimiento y la exposición de sus características psicométricas se describe en los resultados(36).
El paradigma consta de 15 caracteres por fase de actividad (4) con un total de 60 elementos, estos estímulos contienen las letras “a” y “g” las cuales están acompañadas de una o dos pequeñas rayas situadas, individualmente o en pareja, en la parte superior o inferior de cada letra. La tarea del sujeto es revisar atentamente, el contenido de cada estímulo y responder lo más rápido posible, pulsando SI ante la aparición de todas las “a” que tengan dos pequeñas rayas (las dos de arriba, las dos de abajo o una arriba y otra debajo). Los estímulos seleccionados correctamente se conocen como elementos relevantes y las demás combinaciones (las “g” con o sin rayas y las “a” con una o ninguna raya) se consideran como irrelevantes, debiendo pulsar NO al presentarse en la pantalla. En cada estimulo el sujeto dispuso de 2 segundos para oprimir la tecla y seleccionar SI o NO acorde a la imagen presentada en relación a la respuesta correcta. Las respuestas correspondientes al paradigma se puntúan mediante una escala de valoración que va de 0 a 1 punto (0= error, 1= acierto). La administración del paradigma fue desarrollada para realizarse de forma individual, en un tiempo de 4 minutos.
Procedimiento y análisis de datos
El diseño del instrumento se realizó en tres fases: 1) elaboración del paradigma, para ello se construyeron estímulos para evaluar la atención selectiva, 2) el paradigma fue sometido a una validación de constructo y contenido, a través del juicio de expertos de 3 jueces, 3) finalmente se realizó la aplicación en una prueba piloto a 18 adultos, además se recogió, analizó y valoró los datos y resultados obtenidos en relación con la validación del paradigma de atención.
Fase 1. Elaboración del paradigma
Con la finalidad de contar con un paradigma confiable y válido para la evaluación de la atención selectiva, en adultos se siguieron las siguientes directrices propuestas.
La elaboración del paradigma de atención selectiva se realizó de forma virtual. Para ello inicialmente se efectuó una revisión bibliográfica teórica referente a estos temas (atención selectiva y resonancia magnética funcional) en las siguientes bases de datos científicos: Scielo, Reladyc, posteriormente se procedió a escoger el reactivo psicométrico adecuado para valorar la atención selectiva, seleccionado al “d2 test de atención” para la evaluación de esta función.
En Power Point y posteriormente en el programa de código abierto PsychoPy, se elaboró un diseño inicial del paradigma, acorde a las siguientes características:
-Tiempo de duración del paradigma (4 min), ya que se considera adecuado entre 3 a 15 min como el tiempo total de duración de un paradigma(30)
-Se estableció un número de 15 caracteres por paradigma (60 total)(30)
-Letras de estímulo basada en la tipología del test d2, representadas por las letras a-g(36).
-Tiempo de respuesta de 2 segundos para cada estímulo, ya que se plantea un tiempo recomendable entre 1 y 4 segundos(30).
Una vez realizada la primera versión del instrumento paradigma de atención selectiva, se lo sometió a un juicio de expertos, para lo cual se solicitó a tres jueces (1 Neuropsicóloga, 1 Doctor en Neurología y Magister en Neurociencias, 1 PhD en Ciencias de la Ingeniería Eléctrica) con experiencia en el campo de investigación, que lo revisaran y aprobaran. A cada juez se les proporcionó una rúbrica de valoración, en la cual debían puntuar en una escala de calificación el cumplimiento o no de cada uno de los criterios (cantidad, claridad, idoneidad, importancia, dificultad, duración) de acuerdo con su nivel de cumplimiento (bajo nivel, moderado nivel y alto nivel); además a través del ítem observaciones, se les permitió realizar las recomendaciones necesarias desde su perspectiva personal. Las opiniones realizadas fueron analizadas y las modificaciones aceptadas fueron incorporadas en el paradigma, con la finalidad de mejorar el contenido del mismo.
Fase 2. Prueba piloto
Inicialmente se estableció contacto con los estudiantes universitarios y se les invitó a participar en el estudio piloto, posteriormente se realizó una socialización de las características y desarrollo de la investigación; una vez confirmada su participación, se determinó la fecha y horario de la aplicación. El día de la aplicación se reunió a los investigados y se les informó las recomendaciones generales, a continuación, y de forma individual se facilitó la entrega, explicación y firma del consentimiento informado, con la respectiva explicación, constatando así la participación de los investigados de forma voluntaria y garantizando la confidencialidad de los datos proporcionados.
Es importante mencionar que previo a la aplicación del paradigma se aplicó un formulario que constató: el correcto funcionamiento de presentación del paradigma, verificación de las características requeridas por la muestra, se verificó las condiciones necesarias para la aplicación (revisión de controles, posición adecuada), se proporcionó las instrucciones, y finalmente se realizó la observación clínica (conductual, estado de ánimo).
El paradigma de atención selectiva se aplicó a cada uno de los 18 sujetos de la investigación, en 4 bloques, y se les presento de forma visual a través de la observación en la pantalla de una computadora portátil. El tiempo de presentación del paradigma fue: reposo (30”)-actividad (30”)-reposo (30”)-actividad (30”). Los primeros treinta segundos corresponden al “estado de reposo” y los siguientes treinta segundos corresponden a la “fase activa” (Figura 1). Estas secuencias tienen una duración total de cuatro minutos por sujeto.
Resultados
Validación de expertos
Se evaluó la validez de contenido del paradigma, a través de su valoración por el juicio de expertos de 3 profesionales, los cuales sugirieron adaptaciones y cambios (Figura 2), y posteriormente en base al resultado final obtenido se concluyó que el paradigma es válido y útil para evaluar la función de la atención selectiva.
En esta investigación a través de técnicas exploratorias, se realizó también un análisis de las láminas utilizadas en este paradigma, de acuerdo a los siguientes criterios:
Criterio de tiempo de respuesta
En este apartado (Tabla 1) se realizó el análisis del tiempo promedio de respuesta en las láminas a través de una distribución normal estándar (con un alfa del α= 0,86), una confiabilidad del 95% y una desviación estándar ± 1,96); obteniendo así un promedio de m=0,83 ms; posteriormente se rechazó o aceptó cada estímulo, en relación a si la respuesta se da en un tiempo mayor a 1,96 desviaciones estándar se “rechaza”, caso contrario, si el tiempo de respuesta es menor se “acepta”. Esto dio como resultado la exclusión de 15 láminas (1, 2, 3, 4, 5, 11, 21, 27, 30, 31, 41, 47, 61, 64, 75), por encontrarse fuera de estos criterios; sin embargo es importante considerar que a pesar de que algunas de estas láminas son rechazadas por el criterio de tiempo, son aceptadas por el criterio de acierto, como es el caso de las láminas (1, 4, 5, 11, 21, 27, 30, 31, 41, 47, 61) que obtienen puntajes de aciertos superiores a 83%, por lo que podrían considerarse como adecuadas para su aplicación.
Criterio de frecuencia de respuestas:
En relación con el promedio global de respuestas, se realizó el conteo de la frecuencia de aciertos, obteniendo una media de M:16,54 y una SD=1,26; en el análisis de errores se obtuvo una media de M:0,43 y en el conteo de las omisiones, se obtuvo una media de M:1,03, en estos dos últimos análisis se tuvo una desviación estándar de SD=0,88 (Figura 3).
En la Figura 4 se evidencia el análisis realizado con relación al criterio de frecuencia de respuestas correctas de los 18 investigados por lámina, identificando que el promedio mínimo de respuestas correctas fue de 12 y el promedio máximo de aciertos fue de 18 en el paradigma.
Con relación a la frecuencia de omisiones del paradigma, el número mínimo de omisiones es de 1 en 10 láminas, a su vez el número máximo de omisiones fue de 4 en 2 láminas.
En la Figura 5 se evidencia el análisis de la frecuencia de errores del paradigma, constatando que el valor mínimo de errores que se cometió fue de 1 en 29 láminas, a su vez el valor máximo fue de 5 errores en 1 lámina.
Criterio de frecuencia de aciertos en relación con la edad y sexo:
En la Figura 6 se realizó la comparación de la frecuencia de aciertos del paradigma de atención con relación al sexo de los participantes, encontrando pequeñas diferencias entre las puntuaciones obtenidas entre el sexo masculino y femenino. Los varones presentaron la mayor frecuencia de aciertos, sin embargo, se evidenciaron mayores fluctuaciones en la cantidad de respuestas correctas entre un investigado y otro, en comparación a las mujeres, las cuales obtuvieron menos aciertos, pero una mejor consistencia en la frecuencia de respuestas correctas. Considerando como variable de comparación la edad de los investigados, no se evidencian diferencias estadísticas significativas respecto a las respuestas del paradigma.
Discusión y conclusiones.
En el presente artículo se realizó el proceso de validación de contenido y constructo del instrumento de investigación “paradigma de atención selectiva” a partir del juicio de expertos y su aplicación en una muestra piloto, resultando eficiente:
-Con los jueces: informar claramente los objetivos del paradigma. Delimitar las dimensiones y criterios a considerar (rubrica) para la validación del paradigma.
-En los estudiantes: de vital importancia contar con su predisposición y motivación al participar en la investigación. Proporcionar indicaciones claras, concisas, simples y honestas sobre los objetivos de la investigación y las indicaciones a realizar al ejecutar la tarea.
Esta información concuerda con el enunciado que las personas altamente motivadas presentan una predisposición positiva al momento de desarrollar una tarea, demostrando un mayor nivel de atención selectiva(23) . Por ello, concluimos que el definir claramente los objetivos y las dimensiones con los jueces, el contar con la motivación y predisposición de los participantes, además de proporcionales indicaciones claras y honestas facilitan el proceso de validación de un instrumento.
En el análisis del rendimiento de la atención selectiva en los estudiantes universitarios se consideró el criterio de tiempo de respuesta, la frecuencia de respuesta y la cantidad de aciertos en relación con el grupo etario y sexo.
El tiempo de respuesta fue corto (0,83 ms) durante la ejecución de la tarea, lo que sugiere que está función cognitiva se desempeña correctamente en los investigados, al permitirles procesar los elementos del paradigma de manera óptima y bajo la presión de un tiempo limitado(37). Estos resultados coinciden con la información que menciona que el incremento en la velocidad de procesamiento se relaciona con la edad y se explica debido a cambios madurativos en el sistema nervioso central, específicamente al proceso de mielinización cerebral(2). En este sentido, los estudiantes que presentan un trastorno responden de forma lenta y presentando errores, ya que esta es una característica propia del déficit(23). Por tal razón, los resultados de nuestro estudio sugieren que el tiempo de velocidad de procesamiento de los universitarios investigados es adecuado en relación con la cantidad de trabajo a realizarse en el paradigma.
En relación con la frecuencia de aciertos, se obtuvieron puntajes altos ante la valoración de esta función (M:16,54). Esto demuestra que se utilizó la función de atención selectiva para la resolución del paradigma. Estos hallazgos coinciden con el siguiente postulado teórico, cuando más de la mitad de la población obtiene un alto nivel en relación al total de aciertos del test, esto demuestra que los investigados dispusieron de la función estudiada durante la aplicación(37)(38) , resultando así importante un buen nivel de atención ya que se encuentra relacionado con el nivel de aprendizaje(39). Lo cual, nos permite sugerir que los estudiantes universitarios investigados poseen un nivel alto de atención selectiva, infiriendo así que esta función se encuentra totalmente desarrollada en los mismos y desempeñándose de manera óptima, permitiéndoles mantener su foco atencional y de alerta ante los estímulos del paradigma.
Al analizar la influencia de la edad con la frecuencia de aciertos, no se encontraron diferencias estadísticamente relevantes, coincidiendo con el postulado que menciona, al examinar las medidas de productividad y efectividad se evidencia que el rendimiento de esta función mejora sustancialmente con la edad(14); lo cual sugiere que el rendimiento de la atención selectiva desde los 17 años en adelante no tendría cambios significativos hasta la edad de los 30 años, debido a que las estructuras neuroanatómicas que sustentan los procesos atencionales, maduran completamente hasta los 12 años de edad(1), confirmando así que el desempeño de la atención selectiva mejora notablemente con la edad(2). Por ello, se concluye que en los estudiantes universitarios se encuentra totalmente desarrollada la atención selectiva, debido al grupo etario en el que se encuentran, justificando así que a pesar de que existan diversos grupos de edades, estas no serían significativas ante la frecuencia de aciertos.
En relación al sexo con el rendimiento atencional, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas; estos hallazgos pueden aceptarse en base a que la caracterización humana de asimetría cerebral tanto en varones como en las mujeres está construida por estructuras neurofisiológicas y cognitivas similares en relación a los procesos atencionales básicos(1), concordando así con los hallazgos que refieren que no hay diferencias en el rendimiento según el género de los participantes(1)(26)(40)
Como limitación del presente estudio se puede referir la escasa información sobre la temática en investigaciones de atención selectiva a través de paradigmas a nivel local(1)(26)(27), no así a nivel internacional(4)(2)(3)(28)(29) en donde se evidencian exploraciones desarrolladas tanto en sujetos sanos como con patologías y en diversos grupos etarios. Finalmente, se recomienda interpretar y generalizar los resultados de esta investigación con prudencia, puesto que los resultados obtenidos son representativos en un contexto determinado, a nivel ecuatoriano y no internacional; sin embargo, se reconocer a este paradigma como aplicable a todos los adultos jóvenes sanos.
Las situaciones antes mencionadas motivan a desarrollar futuras investigaciones ecuatorianas y Latinoamericanas relacionadas al estudio de esta función cognitiva, su déficit o trastorno a través del uso de paradigmas, tanto en sujetos sanos como con patologías y en diversos grupos etarios.
En conclusión, esta investigación proporciona una herramienta denominada “paradigma de atención selectiva” que cuenta con validación de constructo y contenido para valorar dicha función de manera inocua, gratuita y fácil. En base a los resultados sugerimos que la atención selectiva se encuentra desarrollada totalmente en los universitarios y funciona de manera óptima en los mismos, también se identificó que no existe diferencias estadísticamente significativas en relación con la variable de frecuencia de aciertos con la edad y el sexo.