Por Javier Segura del Pozo, médico salubrista
[Ponencia presentada en el seminario SESPAS, titulado “El componente 18 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia. ¿una renovación y ampliación de las capacidades del Sistema Nacional de Salud?”, celebrado el 25 de junio de 2021]
Aunque vengo como vicepresidente de AMaSaP (Asociación Madrileña de Salud Pública), tengo que matizar que lo que les voy a exponer son reflexiones mías, con mis conocidos sesgos y obsesiones, pues en AMaSaP no tuvimos tiempo de hacer un análisis colectivo del documento del plan, antes de este seminario.
Voy a exponerles el resultado del ejercicio de confrontar las 10 principales lecciones que, a mi parecer, nos ha dejado la pandemia, al visibilizar las frágiles costuras de nuestro sistema social y de salud, con el análisis del componente 18 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia (PRTR)[1] que es objeto de este seminario. El análisis se organiza pues a partir de dos preguntas operativas:
- ¿Cómo debemos prepararnos para afrontar la siguiente pandemia sin el coste pagado en muertes, sufrimiento y desigualdad social?
- ¿Cubre el componente 18 del Plan RTR estas necesidades?
Empezaremos con la primera lección del decálogo. Por el terrible papel que tuvo en la mortalidad y en la muerte y sufrimiento en soledad, urge revisar nuestro actual modelo de residencias de personas mayores y discapacitadas, así como el modelo urbanístico y de vivienda, que facilite el cuidado en la vejez y el final de vida.
Lamentablemente, no he encontrado ninguna mención a este tema en el componente 18
Segunda lección. No debemos volver a tener una respuesta tan hospitalocentrista, sino reforzar la mermada y desmovilizada Atención Primaria (AP) y otros dispositivos socio-comunitarios, que son el dique de contención para el desbordamiento de los cuidados críticos y juegan un papel central en el control eficaz de la transmisión y en la equidad de salud.
Por ello, no solo es una cuestión de cantidad de recursos para AP, sino de su calidad, en cuanto a asegurar su orientación comunitaria y el enfoque de equidad en la formación, organización y prioridades de acción de estos recursos. Desde este punto de vista, es muy importante la apuesta por la reforma de la AP del componente 18.
Junto con indudables aciertos de esta reforma, como la lucha contra la temporalidad y otros objetivos, el documento deja dudas sobre la financiación de la misma, no define ratios de recursos, ni menciona a otras profesiones además de medicina y enfermería.
Por otra parte, en el apartado de inversiones del plan, es muy difícil no hacer una lectura de las prioridades establecidas, simplemente comprobando que el 74% de la inversión total se destina a renovación y ampliación de aparatos diagnósticos (de uso eminentemente hospitalarios), es decir, unos 792 millones de euros, que contrasta fuertemente con, por ejemplo, los poco más de 19 millones destinados a la promoción de entornos y estilos de vida saludables o los magros 2,5 millones a la prevención y promoción de la salud mental
La tercera lección es que las Desigualdes Sociales en Salud (DSS) han sido un potente vector en la transmisión del coronavirus. Y las frágiles costuras se han visto tanto a nivel del análisis, donde la escasez de variables sociales en nuestros registros ha dificultado tener información relevante para orientar el control, como de la intervención, que no ha tenido suficientemente en cuenta la complejidad y la vulnerabilidad social. El plan tiene que conseguir que definitivamente pasemos del dicho al hecho en el abordaje de las DSS. Y se rechace su consideración como un lujo prescindible en tiempos de emergencia.
Afortunadamente la equidad esta recogida en varias reformas. La 2a reforma, relativa a la Salud Pública (SP), es una oportunidad de que la equidad en salud (ES) esté presente en la estrategia de SP, en la vigilancia de SP y en el propio diseño del Centro Estatal de Salud Pública (CESP)
La ES támbien figura en la 3a reforma, titulada “cohesión, equidad y universalidad”. Aunque no sabemos si ésta pretende ir mas allá de la mejora de la accesibilidad a los recursos sanitarios y su equidad territorial. Si incluye la evaluación de impacto en ES, dentro de la pretendida evaluación de impacto en salud de las políticas públicas. O si la participación es pensada solo desde la enfermedad y no de la salud, al solo mencionarse a los pacientes como sujetos de la participación. Tampoco sabemos si en la 4a reforma (de la capacitación profesional) se incluye la capacitación en ES.
Finalmente, en el apartado de inversiones, ojalá se considerara la ES en las inversiones en mejora de la capacidad de respuesta, en la formación o en el “Data Lake sanitario”, que tengo que confesarles que no acabo de entender.
La cuarta lección es que tenemos que reforzar nuestra también debilitada Salud Pública, pero también que debemos hacer un cambio cualitativo y acercarla al “terreno”, muy lejos de esa imagen caricaturizada del epidemiólogo pegado al ordenador y a su base de datos y enraizado en su oficina, sin pisar la comunidad a la que mide y vigila.
Necesitamos mas salubristas y mejor preparados para una pandemia, pero también una salud publica y epidemiologia más social, más analítica de los datos y más aplicada a los principales problemas y necesidades de intervención. Con habilidades para intervenir en el campo (incluido el rastreo comunitario) y mejor incardinada con la AP y los Servicios Sociales (es decir, una SP con orientación comunitaria). Esta segunda reforma del plan es indudablemente una gran oportunidad para caminar en esta senda.
La quinta lección es que debemos revisar nuestro modelo de cogobernanza territorial, de forma que, de cara a la toma de decisiones, combinemos las ventajas del mejor conocimiento que tienen las CCAA de los riegos y oportunidades especificas de sus territorios, con la necesidad de seguir y respetar pautas comunes cuando el riesgo trasciende a una CCAA. El modelo aplicado en esta pandemia es manifiestamente mejorable y ha debilitado frecuentemente nuestra eficacia..
Para acertar en los retos asociados a la confianza entre territorios, a la independencia técnica y la rendición de cuentas de esta cogobernanza, el plan de reforma del consejo interterritorial y de diseño del CESP, debe ir más allá de lo anecdótico, como la propuesta de que el CESP se ubique fuera de Madrid (que yo creo que solo seria deseable, si también se cambiara la ubicación del ministerio de sanidad).
Aunque también debemos rebajar nuestras ambiciones y expectativas sobre la resolución de esta cuestión del modelo territorial, pues trasciende el ámbito de la SP y, probablemente del, propio PRTR. Es una de las grandes cuestiones pendientes de nuestro sistema democrático.
Llegado a este punto, sé que no me va a dar tiempo contrastar cada lección con el plan y me limitare a mencionar las 4 lecciones restantes, confiando que sean tenidas en cuenta en el desarrollo de las reformas y de las inversiones.
La sexta es que, en la próxima pandemia, desde las instituciones se apoyen las cientos de redes vecinales de apoyo mutuo y de cuidado comunitario que fueron tan importantes para cubrir el vacío del retraimiento comunitario institucional antes mencionado. Hay que reforzar los servicios públicos, pero estos tienen que reconocer el valor complementario de las redes vecinales y entrelazar su acción con ellas.
La séptima es que hay que mejorar el paraguas social para poder afrontar más eficazmente la próxima pandemia, incluye el acceso efectivo a la renta básica universal, a los ERTE y otras ayudas sociales, que faciliten el cumplimiento de las medidas de protección en los domicilios y el ámbito laboral o comercial. No sé si se mencionan y abordan estos objetivos en otros componentes del Plan, como el 22 y 23.
Octavo, debemos revisar el modelo de comunicación usado, muy unidireccional, de arriba a bajo, opaco y que favorecía la sospecha de interés de parte y el “guirigay infodémico”. Y aspirar a una comunicación en crisis que incluya la transparencia, que refuerce ante la ciudadanía la legitimidad de los órganos de análisis y decisión, que abra espacios eficaces de escucha que, a su vez, favorezcan la complicidad ciudadana con las decisiones de control.
La novena lección es que debemos apostar por un urbanismo que nos haga más resilientes frente a las pandemias. Así por ejemplo, en organizarnos en unidades espaciales básicas que limiten la movilidad de riesgo y maximicen los movimientos que cubren necesidades básicas
Este modelo de darle valor y de reforzar los recursos y la interacción de proximidad, se aproxima al modelo de “la ciudad de los 15 minutos”, que también es el de la salud comunitaria. Espero que en el primer componente del Plan sobre la agenda urbana y rural se trabaje sobre este enfoque
Y por ultimo y décimo, no se nos debe olvidar que, antes de la próxima pandemia, hay que asegurar una reserva estratégica de los medios de protección y tratamiento (EPI, VM, fármacos, vacunas) y evitar en lo posible nuestra palmaria dependencia en su investigación y producción. Espero que el componente 17 del plan lo incluya.
Esto es todo lo que he sido capaz de sintetizar en los 15 minutos disponibles. ¡Gracias por su atención!
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Programa de la Jornada: