Print version ISSN 1409-4142
Rev. costarric. cardiol vol.5 n.3 San José Dec. 2003
Resumen
Justificación: La enfermedad coronaria, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas constituyen un grave problema de la salud pública a nivel mundial. Muchas veces requieren de tratamiento quirúrgico. El éxito de este tipo de cirugía no fue posible hasta el desarrollo de la circulación extracorpórea (CEC), que sin embargo; puede generar un síndrome de reacción inflamatoria sistémica severa (SRIS) con vasoplejia. Cuando se presenta esta condición, se asocia con una alta morbimortalidad. Hasta donde sabemos, no hay ningún estudio publicado en la literatura nacional acerca del uso del azul de metileno para el manejo de la vasoplejia post-CEC.
Objetivo: Reportar una serie consecutiva de los primeros cinco casos de vasoplejia post-CEC del Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia, manejados con azul de metileno.
Materiales y métodos: Los pacientes con vasoplejia refractaria a epinefrina post-CEC fueron tratados con azul de metileno (2 mg/kg IV administrados en 20 minutos). Se evaluaron los efectos hemodinámicos y los resultados clínicos.
Resultados: Entre marzo y agosto del 2003 se realizaron 52 cirugías cardíacas con CEC. Cinco pacientes desarrollaron el SRIS severo con vasoplejia refractaria a altas dosis de epinefrina. Un incremento clínicamente relevante en la resistencia vascular sistémica fue observado en 4 de los 5 pacientes a los 30 min y 120 min después de la infusión del azul de metileno (incremento del 4,6% y 40% respectivamente con respecto a las cifras basales). No se observaron efectos adversos relacionados con la infusión del medicamento. Dos de los 5 pacientes fallecieron (uno de ellos no tuvo respuesta al azul de metileno).
Conclusiones: Coincidiendo con la literatura, la administración de azul de metileno puede ser una alternativa útil, segura y económica en el manejo de la vasoplejia refractaria a epinefrina post-CEC. Los inhibidores de la guanilato ciclasa como el azul de metileno representan una nueva clase de fármacos para el tratamiento de la vasoplejia. Se requieren estudios en el futuro que incluyan un número mayor de pacientes para poder hacer una recomendación definitiva al respecto.
Palabras Clave: Cirugía cardíaca, circulación extracorpórea, vasoplejia, azul de metileno, hemodinamia.
Summary
Background: Coronary disease, valvulopathys and congenital cardiopathys constitute a major problem in public health worldwide. Many times, surgical procedures are required. The success of this type of procedures was obtained until the development of extracorporeal circulation (ECC), even though it could produce a severe systemic inflammatory reaction syndrome (SIRS) with vasoplegia. When this condition appears, it is associated with a high morbi-mortality. As far as it is known there are no studies published in Costa Rican literature related to the use of blue methylene for the management of post-ECC vasoplegia.
Objective: Report a consecutive series of the first five cases of post- ECC vasoplegia in the Cardiac Surgery Service of the Hospital Calderon Guardia managed with blue methylene. Materials and methods: Patients with post ECC vasoplegia refractory to epinephrine were treated with blue methylene (2mg/kg IV administered in 20 minutes). Hemodynamic effects and clinical results were evaluated.
Results: Between March and august 2003, 52 cardiac surgeries with ECC were completed. 5 patients developed severe SIRS with vasoplegia refractory to high doses of epinephrine. A clinically relevant increase in the systemic vascular resistance was observed in 4 out of 5 patients within 30 and 120 minutes after the infusion with blue methylene (increase of 4.6% and 40% respectively compared to basal digits). No adverse effects related to the infusion of the drug were observed. Two of the five patients died (one of them had no response to the blue methylene).
Conclusions: In accordance to the literature, the administration of blue methylene could provide a useful, safe and economic alternative in the management of post ECC vasoplegia refractory to epinephrine. The inhibitors of the guanilate cyclasa such as blue methylene represent a new kind of drug for the treatment of vasoplegia. Future studies are required where more patients can participate in order to make a definite recommendation regarding this subject.
Introducción
El éxito de la cirugía cardíaca no fue posible hasta el desarrollo de la CEC en 1953. Desde estos esfuerzos pioneros, la cirugía cardiovascular ha experimentado una expansión significativa de las aplicaciones clínicas. A pesar de estos avances, la cirugía cardíaca está limitada por la disfunción miocárdica postoperatoria, así como una condición cada vez mejor caracterizada, el síndrome de reacción inflamatoria sistémica posterior a la CEC (1, 2, 3).
El contacto de la sangre con superficies no endoteliales o artificiales pertenecientes a la CEC, desencadena la activación del complemento (principalmente C3a y C5a) y el consumo de complemento (4, 5, 6). También existe activación de leucocitos y plaquetas, en especial la serie de los neutrófilos y su acumulación a nivel pulmonar. La disfunción endotelial con la alteración de la permeabilidad capilar produce un anormal pasaje hacia el intersticio de moléculas y proteínas que van a atraer líquido hacia el espacio extravascular, alterando el balance hídrico en el postoperatorio (7). El flujo sanguíneo no pulsátil y la hipoperfusión del aparato digestivo, genera una translocación bacteriana y liberación de endotoxinas a nivel esplácnico que ingresan al torrente sanguíneo y favorecen la instalación del SRIS (8). Estos fenómenos están en relación directa con el tiempo de la CEC y el volumen de la superficie extracorpórea en exposición (9, 10). Es una respuesta clínica a una amplia variedad de agresiones graves (infecciones, quemaduras, pancreatitis, traumatismos y otras, dentro de las cuales se incluye la CEC). Deben estar presentes dos o más de los siguientes signos: temperatura central > 38°C o < 36°C, frecuencia cardíaca > 90 lat/min, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg, recuento leucocitario con > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3, o fórmula diferencial con más del 10% de bandas.
Diversas estrategias farmacológicas han sido propuestas para atenuar la respuesta del huésped a la CEC, dentro de las cuales se citan: esteroides (11), inhibidores de proteasas (p.ej., aprotinina), inhibidores de la fosfodiesterasa III (p.ej., milrinona (12), vesnarinona y amrinona), antioxidantes, inhibidores del complemento, anticuerpos monoclonales y últimamente el azul de metileno (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19).
El óxido nítrico, una vez sintetizado en el endotelio, se distribuye al tejido adyacente del músculo liso y se une a la guanilato-ciclasa, activando a la enzima para producir AMPc (13). Este últimos un mensajero intracelular que produce relajación del músculo liso a través de varias acciones, pero particularmente a través de una protein-cinasa GMPc-dependiente o la inhibición de la fosfodiesterasa la cual usualmente inactiva al GMPc o al AMPc. Estos procesos ocasionan una disminución de la concentración de calcio libre intracelular y de la sensibilidad de la cadena liviana de miosina por el calcio. El azul de metileno es un inhibidor de la guanilato-ciclasa, con lo cual se bloquea la acción vasodilatadora del óxido nítrico (véase gráfico 1) (13).
Materiales y métodos
Técnica anestésica
El día previo a la cirugía se realizó la valoración preanestésica y todos los pacientes fueron premedicados con lorazepam 2 mg VO la noche anterior y 2 mg VO en la mañana de la cirugía. Al llegar a sala de operaciones se administró midazolam 3 mg IV STAT y se tomaron accesos vasculares (una vía venosa periférica #18, una vía venosa central de doble lumen #16 y una línea arterial radial #20). Se procedió luego a la monitorización (electrocardiografía continua, capnografía, presión arterial invasiva, temperatura nasofaríngea y rectal y diuresis a través de una sonda de Foley). La inducción anestésica se realizó con diazepam 0,2 mg/kg IV, fentanil 3 mcg/kg IV y pancuronio 0,1 mg/kg IV. El mantenimiento de la anestesia se realizó con sevofluorano al 1-2%, fentanil 1 mcg/kg IV c/20-30 minutos según necesidades y pancuronio 0,04 mg/kg IV c/60 minutos. Durante el período de CEC se suspendió el sevofluorano y en su lugar se utilizó diazepam 0,1 mg/kg IV c/h para el mantenimiento anestésico.
Técnica de perfusión
Se utilizó CEC (bomba Stöckert S3, circuito Dideco, oxigenador Dideco Compact Flo III), con hipotermia moderada (32ºC) y con un flujo sanguíneo de 2,2 l/min/m 2.
Manejo de la hipotensión postoperatoria
Se consideró como hipotensión cuando la presión arterial sistólica es < 90 mmHg, presión arterial media < 50 mmHg o presión arterial diastólica < 40 mmHg. El manejo inicial fue con prueba terapéutica con bolos de solución salina al 0,9% de 250 ml por vez a pasar en 10 min. Si no hubo respuesta satisfactoria (persistencia de la hipotensión), se continuaron con nuevos bolos, hasta una dosis total máxima de 40 ml/kg, a partir de la cual se consideró que existe refractariedad a la fluidoterapia. Si la hipotensión es severa (PAS < 70 mmHg, PAM < 40 mmHg, PAD < 30 mmHg por más de 5 minutos) durante este período de resucitación líquida, se administró concomitantemente dopamina, titulando a dosis creciente hasta obtener la respuesta deseada. Se consideró que existe refractariedad a la dopamina cuando no se logró la respuesta deseada con dosis mayor de 20 mcg/kg/min. A partir de este momento, se les iniciaron epinefrina a 5 mcg/min incrementando 5 mcg/min cada 3-5 minutos hasta obtener la respuesta deseada. Se consideró como vasoplejia refractaria a epinefrina en los casos en que la presión arterial media es < 60 mmHg, un gasto cardíaco > 4 l/min y resistencia vascular sistémica < 700 dinas-seg-cm 2 bajo infusión de epinefrina > 30 mcg/min. Estos pacientes recibieron una dosis única de azul de metileno de 2 mg/kg IV administrados durante 30 minutos. Se registraron los valores hemodinámicos antes, 30 minutos y 2 horas posteriores a la infusión del azul de metileno.
Resultados
Un total de 5 pacientes desarrollaron SRIS severo con vasoplejia (9,6%) y fueron incluidos en el estudio. La edad promedio fue de 60,2 ± 10 años (rango de 48 a 75 años) (véase tabla 1). El peso promedio fue de 70,2 ± 8,5 kg (rango de 62 a 84 kg). La talla promedio fue de 161,4 ± 7,8 cm (rango de 155 a 174 cm). El índice de masa corporal promedio fue de 26,8 ± 1,2 kg/cm 2 (rango de 25,5 a 28,3 kg/cm 2 ). Todos los pacientes fueron cardiópatas isquémicos, con enfermedad de tres vasos (véase tabla 2). Una paciente tenía angina inestable preoperatoria; mientras que los otros pacientes tenían angina crónica estable. El tiempo promedio de CEC fue de 186 ± 97,4 min (rango de 105 a 350 min), mientras que el tiempo promedio de pinzamiento aórtico fue de 138,3 ± 42,4 minutos (véase tabla 3). Tres pacientes recibieron transfusión de glóbulos rojos empacados. El promedio de la fracción de eyección ventricular fue de 48 ± 5,7% (rango de 40 a 55%). Las dosis promedio empleadas de dopamina y epinefrina fueron respectivamente de 18 ± 2,7 microgr/kg/min y 44 ± 11,4 microgr/min. El tiempo promedio de CEC fue de 186 ± 97,4 min (rango de 105 a 350 min) y el tiempo de pinzamiento aórtico fue de 93 ± 25,8 min (rango de 55 a 120 min).
Un incremento en la resistencia vascular sistémica fue observado en 4 de los 5 pacientes 30 min y 120 min después de la infusión del azul de metileno (incremento del 4,6% y 40% respectivamente con respecto a las cifras basales) (véase tabla 4). No se observaron efectos adversos relacionados con la infusión del medicamento. Dos de los 5 pacientes fallecieron (uno de ellos no tuvo respuesta al azul de metileno).
La cirugía cardíaca evoca una respuesta inflamatoria sistémica en todos los pacientes, con serias consecuencias clínicas en una minoría, a pesar de los avances en la tecnología (4) y farmacología de la perfusión (12), la monitorización cardiovascular, así como las técnicas anestésicas y quirúrgicas. La etiología de este fenómeno está probablemente relacionada con una combinación de hemodinámica peri-bypass inestable, isquemia miocárdica global, perfusión orgánica subóptima durante la CEC y la respuesta inmunológica del paciente debida a la exposición del circuito extracorpóreo (1, 2, 7). Una respuesta inflamatoria balanceada y controlada puede ser potencialmente beneficiosa, ayudando al paciente a defenderse contra la infección y facilitando la cicatrización de heridas; pero la pérdida del control de esta respuesta inflamatoria puede conducir al inicio de un SRIS, que en nuestra población estudiada, la forma severa, con vasoplejia, se presentó en el 8,6% de los casos. Coincidiendo con la literatura, esta complicación se asocia con una alta mortalidad (2/5 de los casos) (1).
El azul de metileno es un fármaco que se había utilizado previamente en el manejo de los pacientes con shock séptico, una entidad clínica caracterizada por la presencia de un estado vasopléjico severo (17). Dado la semejanza entre el perfil hemodinámico de la hipotensión post-CEC y el shock séptico, algunos autores propusieron el uso del azul de metileno en los estados vasopléjicos de los pacientes sometidos a CEC (16, 18, 19). Según reportes de la literatura, el azul de metileno puede producir diversos efectos secundarios tales como arritmias; vasoconstricción coronaria; reducción del gasto cardíaco, flujo sanguíneo renal y mesentérico; incremento de la presión arterial pulmonar (13) y deterioro del intercambio gaseoso. Sin embargo, la mayoría de estos efectos secundarios son dosis dependientes y no parecen ser clínicamente significativos cuando la dosis de azul de metileno es inferior a 2 mg/kg (14,18). En nuestros pacientes, ninguno de los efectos secundarios mencionados fueron observados.
Conclusión
Aunque estamos conscientes del tamaño relativamente pequeño de la muestra, los resultados de nuestro estudio demuestran una efectividad clínicamente significativa del azul de metileno en dosis única de 2 mg/kg IV en el manejo de la vasoplejia post-CEC. Se requieren estudios en el futuro que incluyan un número mayor de pacientes para poder hacer una recomendación definitiva de este método terapéutico.
Referencias
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*Asistente de Anestesiología y Recuperación;Medicina Crítica y Terapia Intensiva,
**Asistente de Cirugía Cardíaca,
***Asistente de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva.Institución:Hospital Dr.Rafael Ángel Calderón Guardia,CCSS,San José, Costa Rica.Correspondencia: firstname.lastname@example.org ,Servicio de Anestesia.
Hospital Dr.Rafael Ángel Calderón Guardia,CCSS.San José,Costa Rica.