viernes, 26 de febrero de 2010
"Yo, el elegido, no quiero serlo".
Es curioso el concepto asimétrico y demagógico de la libertad que tienen los gestores de la Comunidad de Madrid. Los pacientes podrán cambiarse de médico con una simple llamada o en el centro de salud las veces que quieran, sin tener que justificar de ninguna manera porqué lo hacen. El médico solo podrá rechazar de forma justificada, y después ya veremos, a algún paciente. Todo esto sin poner ningún límite numérico a la cantidad de personas que pueden adscribirse a un médico determinado.
Actualmente, atiendo a casi dos mil personas, creo que trabajo por encima del límite razonable para el tiempo del que dispongo y creo hacer mi trabajo adecuadamente, dada mi "fama" entre los pacientes después de 17 años en la misma localidad. Recientemente, al abrir un nuevo centro, me "quitaron" 500 pacientes de forma obligada que pasaron a ser atendidos en el centro nuevo creado en un barrio de la localidad. Me asignaron 500 nuevos pacientes en pocos meses, dado el ritmo de crecimiento de viviendas en la zona que trabajo. ¿Y si quieren volver conmigo, al menos la mitad de los que se fueron? ¿Y si, al haber tenido cerrado el cupo, otros pacientes de mis compañeros desean pasar conmigo? ¿Y yo que puedo hacer? ¿Ser grosero para que se vayan?
Los dirigentes de la sanidad madrileña no entienden que la libertad absoluta solo se da en la medicina privada, dónde el paciente obtiene lo que desea y el médico cobra por ello. El reparto equilibrado de las cargas de los pacientes es necesario para organizar el trabajo, además de un número de pacientes estable que permita trabajar con una población a largo plazo. Todos sabemos de la selección perversa que tiene el médico "popular" que recibe a los pacientes más conflictivos y difíciles, a cambio de más trabajo y responsabilidad. ¿Cómo piensan incentivar al médico sobrecargado, con la propinilla de dinero que va unido en la nómina al número de tarjetas?
No tienen ni idea del trabajo diario en Atención Primaria y nos ofenden con su demagógica gestión.
jueves, 25 de febrero de 2010
Farmacriticxs es una organización de estudiantes de Medicina de diversas universidades españolas preocupados por el buen uso de los medicamentos y la influencia de las actividades de la industria farmacéutica en la investigación científica y en los diversos aspectos de la práctica clínica diaria. He tenido el honor de ser invitado este año a abordar en sus jornadas distintos aspectos que afectan al ámbito de la formación continuada médica y el buen uso de los medicamentos.
Mi "tournée" farmacrítica será la siguiente:- 9 de marzo de 2010. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid. El médico como prescriptor: retos y responsabilidades. 18.15h. Ver programa
- 12 de marzo de 2010. Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza. Elaboración de la formación médica continuada a lo largo de la vida profesional. Múltiples y nuevas herramientas 16.30h.
- 20 de abril de 2010: Facultad de Medicina Albacete. Universidad de Castilla La Mancha: Mesa Redonda: “El rol social del médico, sanidad pública, antropología, sociología e industria farmacéutica" 16.30h.
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Educacion Medica
miércoles, 24 de febrero de 2010
martes, 23 de febrero de 2010
Según la nota del Ministerio de Sanidad: la subida del 0.77% (1.066.248.569 euros) del gasto por receta de Enero de 2010 supone una subida interanual del 4,35%.
Según el Ministerio: este dato confirma la tendencia a la moderación. El Ministerio de Sanidad y Política Social agradece a todas las Comunidades Autónomas y a los profesionales sanitarios su esfuerzo en la promoción del uso racional de los medicamentos, ya que redunda en beneficio de la salud de los ciudadanos y contribuye a la sostenibilidad financiera del Sistema Nacional de Salud.
Gracias, pero ustedes podrían hacer algo más.
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Administración Sanitaria
lunes, 22 de febrero de 2010
domingo, 21 de febrero de 2010
La preocupación social por la crisis económica y el futuro de las pensiones va subiendo de grado, al mismo tiempo que la tensión política por el tema. No es éste el lugar para juzgar las políticas económicas del Gobierno y de la oposición, sino para el análisis en el ámbito sanitario del impacto de políticas que son comunes a ambos lados, y de las que son copartícipes las autonomías en su gestión descentralizada del dinero público empleado en la Sanidad española. En lo que coinciden todas las partes, y el Gobierno ha iniciado pasos para ello, es en la necesidad del descenso del Gasto Público para la reducción del déficit. Se habla de 50.000 millones de euros, que inicialmente van a ser recortados sobre todo de obra pública, aunque todos los ministerios sufren ese recorte.
¿El Gasto Farmacéutico español podría aportar su grano o contenedor de arena?
En Marzo de 2009, siendo ministro el Dr. Bernat Soria, se firmó un acuerdo no público entre Farmaindustria y el Ministerio de Sanidad del que conocemos sus contenidos por la nota de prensa del Ministerio e informaciones indirectas periodísticas y por sus obras posteriores. El acuerdo provocó una oleada de comentarios favorables y solo uno desfavorable con un análisis muy completo del Dr. Antonio Iñesta. El equipo de la Sra. Trinidad Jiménez no parece tener intención de modificar dicho acuerdo.
Según declaraciones del Dr. Bernat Soria, el Ministerio se comprometió a mantener las prestaciones sociales (incluidas las farmacéuticas -sic-) y garantizar un marco de "estabilidad" normativa durante los próximos años en los aspectos relacionados con la gestión farmacéutica.
Por parte de Farmaindustria se ha ofrecido una estabilidad en el empleo en el sector, el incremento de la inversión en I+D (algo inherente al sector que se presupone), un incremento de las exportaciones (parece obvio) y una donación de 180 millones de euros durante los próximos 3 años directamente a los distintos Servicios de Salud autonómicos para el incremento de la investigación, el llamado Programa +i (Programa de de cooperación en investigación clínica y traslacional).
¿Qué supone dar un marco de estabilidad?
El gasto por receta del Sistema Nacional de Salud ha sido durante 2009 de 12.454 millones de euros. Éste gasto ha sido exclusivamente por receta. Debemos añadir el gasto farmacéutico hospitalario, desconocido porque las autonomías no lo hacen público, ¿por qué?. Se estima que el gasto hospitalario supone 1/3 del gasto farmacéutico total del sistema, por ejemplo en Madrid. También que dicho gasto está creciendo a un ritmo del 20% anual. Para saber el gasto total estimado añadiríamos 6.227 millones de euros de gasto hospitalario con un total de 18.681 millones de euros en 2009.
Pero volvamos al gasto por receta que es oficial y no estimado. De ese total, el Precio Venta Laboratorio (PVL) es la cantidad ingresada por los laboratorios fabricantes, el resto se lo reparten las oficinas de farmacia, mayoristas y distribuidores. Está alrededor del 64% del PVP y eso supondría 7.983 millones de euros para los fabricantes.
Hagamos un ejercicio de futuro. Si la "estabilidad" implica no tomar decisiones ministeriales que modifiquen el gasto farmacéutico, que en el último año ha supuesto un incremento del 4.83% y que en 2008 supuso un 6.87% sobre el anterior, podríamos calcular el incremento en los tres próximos años de estabilidad a una cifra fija del 4.83% aplicada solo al gasto por receta. La evolución la podemos ver en este gráfico adjunto. En 3 años de incremento fijo al 4.83% del gasto por receta se generaría un beneficio extra del PVL de 1.213 millones de euros. Evidentemente, si se tomaran medidas que limitaran el incremento del gasto o lo redujera, este beneficio no se produciría. La inversión o donación de 180 millones de euros a 3 años por parte de Farmaindustria se ve bien recompensada con la política ministerial. El sector farmacéutico en general, fabricantes, distribuidores y oficinas de farmacia puede ver garantizado un incremento de sus ingresos por la política de "estabilidad" que ha prometido el Ministerio de Sanidad a su gestión farmacéutica. ¿Qué empresas hoy en día pueden tener garantizado con dinero público un incremento anual de casi el 5% y pronto-pago?
Mientras tanto, la existencia de una financiación bien poco selectiva de los medicamentos, la falta de aplicación de criterios de coste-efectividad a la financiación pública de medicamentos, la desgana y en otros la falta de interés de muchos médicos por ser rigurosos, una política de personal desmotivadora sobre los médicos prescriptores (tipo de contratos a los médicos jóvenes, subida del 0.3% del salario, no pago de carrera profesional reconocida, ...) está generando una "burbuja" de gasto farmacéutico que daña las finanzas públicas y sus resultados finales sobre la economía y el futuro de las pensiones.
La responsabilidad social de los gestores públicos está en velar por el bien público en todos los aspectos y no solo en calcular cómo bajar las pensiones futuras, alargar la vida laboral y aumentar el tiempo de cotización es bajarlas. Aconsejo a la ministra que repase sus cuentas y sus acuerdos y no nos venda como justicia social la reforma de las pensiones.
miércoles, 17 de febrero de 2010
Los menopausólogos no paran de tener ideas para seguir divulgando la buena nueva de la menopausia feliz. Para ello, no dudan en hacer un totus revolutum en un Salón de la Menopausia: Ella y el Abanico, lo de Congreso Médico está muy visto, para dar entrada a todas las chorradas existentes con supuesto efecto terapéutico junto a la ciencia médica alopática (llámese a la venta de terapia hormonal sustitutiva). El inefable Santiago Palacios está, como no, detrás del invento.
La falta de planificación, la improvisación, la no adecuación de la oferta formativa superior a las necesidades sociales han determinado la política sanitaria de los últimos 15 años. Hace un año, el ministro de Sanidad proponía un plan de choque hasta incrementar las 7000 plazas universitarias de Medicina porque hacían falta tropecientos médicos más, se han homologado miles de titulaciones médicas, la mitad de los médicos que se presentan al examen MIR proceden de países extracomunitarios... y la respuesta de los Ministerios de Educación y Sanidad es:
martes, 16 de febrero de 2010
Bares, qué lugares.Tan gratos para conversar.
No hay como el calor del amor en un bar. (Gabinete Caligari)
La reforma de la Ley Antitabaco pende de un hilo. Los hosteleros, y sin decirlo, los estanqueros y la industria tabaquera internacional están presionando al Gobierno con la amenaza de que la clientela fumadora y bebedora se iba a alejar de sus tabernas e iban a perder mucho dinero. Un Gobierno timorato y acorralado por la crisis económica amaga con echar para atrás lo que la mayoría de la sociedad necesita y las sociedades científicas avalan: la prohibición del uso del tabaco en los espacios públicos, los que quedan, los locales de ocio.
La experiencia de entrar a un garito mal ventilado y lleno de humo para beber de pie e intentar hablar con tus amigos es un ejemplo del ocio occidental peor entendido. La experiencia de comer en un restaurante lleno de fumadores al mediodía, obliga a cambiar el horario de comida para no coincidir con semejante compañía. Los no fumadores, mayoritarios, no tienen porque sufrir las consecuencias del tabaquismo. Y esa razón es suficiente para tomar decisiones claras, por razones científicas y de pedagogía social.
Si se quiere fumar, a la calle, y después se sigue bebiendo, comiendo, o lo que sea. Igual que cuando quieres orinar o defecar vas al lugar adecuado.
El tabaco, en la calle.
lunes, 15 de febrero de 2010
¿Hay que dar una estatina solo por tener más edad, un factor de riesgo y una proteina C reactiva de alta sensibilidad que no se mide rutinariamente?
El mundo del colesterol y de los lípidos estaba bastante estable en los últimos años. Las nuevas moléculas no han cambiado el abordaje farmacológico establecido en los pacientes en prevención secundaria o primaria de alto riesgo, con el debate sobre los diabéticos incluido. La rosuvastatina no se aprobó en España hasta hace poco, fundamentalmente por un problema de precio y dosis recomendada. Dada la gran competencia en el mercado de las estatinas, los fabricantes de rosuvastatina han buscado un nuevo nicho de mercado para su medicamento: la prevención primaria cardiovascular.
El ensayo se interrumpió cuando el seguimiento medio era de solo 1.9 años, algo sorprendente para un estudio en prevención primaria (es decir un tratamiento de por vida). Solo es entendible por las prisas del fabricante para que no le llegue la finalización de la patente. Las cifras de LDL-c y PCR hs disminuyeron un 50% y 37% respectivamente. La disminución del riesgo relativo para eventos cardiovasculares fue de un 44%. Si vemos los NNT, el documento de la FDA nos presenta una tabla de NNT por año interesante: 200 para el primer año, 91,50 y 32 para el segundo, tercer y cuarto año del estudio. ¿Es esto suficiente para la administración de una estatina de por vida?
La FDA ha autorizado un nueva indicación de la rosuvastatina cuyo texto dice así: para algunos pacientes que tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardíaca pero no han sido diagnosticado de ella (for some patients who are at increased risk of heart disease but have not been diagnosed wit it). O yo estoy lost in translation o es una indicación bastante ambigua y confusa. ¿Para algunos? ¿Es necesario saber que está la proteína C reactiva elevada?
La decisión de autorizar una nueva indicación viene motivada por la publicación del estudio JUPITER (Justification for the use of statins in primary prevention: an intervention trial evaluating rosuvastatin). Como su nombre indica, su intención era clara, justificar esta indicación.
Las características del estudio, se pueden leer de forma más extensa que en el propio artículo deThe New England Journal of Medicine, en el Memorandum de la FDA para analizar la decisión de autorizar la nueva indicación. Los criterios de inclusión de los pacientes eran:
- Edad superior a 50 años en hombres y 60 en mujeres
- Nivel de >2mg/l de proteína C reactiva de alta densidad (PCR hs)
- Presencia de al menos un factor de riesgo cardiovascular: HTA, bajo nivel de HDL-colesterol, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca prematura.
El ensayo se interrumpió cuando el seguimiento medio era de solo 1.9 años, algo sorprendente para un estudio en prevención primaria (es decir un tratamiento de por vida). Solo es entendible por las prisas del fabricante para que no le llegue la finalización de la patente. Las cifras de LDL-c y PCR hs disminuyeron un 50% y 37% respectivamente. La disminución del riesgo relativo para eventos cardiovasculares fue de un 44%. Si vemos los NNT, el documento de la FDA nos presenta una tabla de NNT por año interesante: 200 para el primer año, 91,50 y 32 para el segundo, tercer y cuarto año del estudio. ¿Es esto suficiente para la administración de una estatina de por vida?
La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es algo muy serio que no se puede decidir por un único ensayo clínico. Introducir un factor de decisión que no es habitual en la práctica diaria como la PCR hs debe ser bien evaluado. La propia FDA dice en su nota que este estudio no avala el uso de rosuvastatina en los pacientes con aumento del nivel de PCR hs.
En la práctica nuestra, ignorando el nivel de PCR hs en nuestra población, la personas con colesterol normal y otro factor de riesgo deberían ser tratadas como hasta ahora.
Se estima que en EEUU de los 174 millones de adultos entre 20 y 85 años, alrededor del 7% (4 millones) cumplen los criterios del JUPITER, si añadimos los que padezcan diabetes, colesterol elevados, HTA, supondría que 17 millones de personas serían candidatas. Para eso, echar la rosuvastatina al agua potable sería, a lo mejor, más barato y nos beneficiamos todos, incluidos los peces de los ríos, de los mares, etc.
domingo, 14 de febrero de 2010
sábado, 13 de febrero de 2010
Durante las pasadas semanas el tema estrella en los medios de comunicación fue la posible reforma de la edad de jubilación y la extensión del número de años cotizados para el cálculo de las futuras pensiones. Parece que estas medidas no van a modificar ahora mismo el panorama económico, dado que serían para los futuros pensionistas, sino que son una demostración de la necesidad de cambios profundos para "garantizar la sostenibilidad del sistema de pensiones". Ahora mismo, el sistema se "sostiene" con una pensión-media de 874.97 euros mensuales. Las medidas a tomar bajarían la cifra de la pensión-media y serían enormemente impopulares. Además, hablando de sostenibilidad, la sanidad también necesita sostenerse, aunque ahora algunos no la vean tambalearse.
En España, el gasto farmacéutico a través de receta médica oficial fue de 12.500 millones de euros, lo que supone un crecimiento del 4.47%, a pesar de todas las medidas tomadas: precios de referencia, uso de medicamentos genéricos, etc. Todo el esfuerzo se ha dirigido para presionar al médico de familia a que utilice los principios activos y genéricos más coste-efectivos. Poco o nada se hace en las recomendaciones de los especialistas hospitalarios, más allá de la buena voluntad de una parte de ellos.
Si es momento de decisiones importantes sobre el gasto público para mejorar las cuentas del Estado y no tocar y mejorar los avances sociales como son el Sistema Público de Pensiones, los gestores sanitarios deberían tomar medidas de impacto real. Una gran cantidad del gasto "superfluo" que generan los medicamentos es debido a la existencia de homólogos que no aportan ventajas terapéuticas a los medicamentos previos o referentes del grupo, que no tiene que ser siempre el primero que apareció. El coste, generalmente superior de los mismos, lastra y confunde al prescriptor y provoca la competencia promocional de la industria farmacéutica para llevar la decisión a su terreno, que no tiene que ser el más coste-efectivo. Tenemos multitud de ejemplos entre los IBP, las estatinas, los IECAs, los ARAII, etc.
La aplicación de técnicas de coste-efectividad a la financiación selectiva de los medicamentos provocaría una "limpieza" de alternativas terapéuticas que dejarían de estar financiadas con dinero público, y el médico que las recomendara debería convencer a su paciente de la razones de "valor añadido" que ese medicamento tuviera sobre el financiado públicamente. ¿Por qué no hacerlo? Este tipo de decisiones valientes son las que garantizarán la sostenibilidad del sistema público de finanzas, en general. Mucha gente se opondría dentro de los actores económicos del medicamento: industria farmacéutica, oficinas de farmacia, muchos médicos, una parte de la población. En mi opinión, marcaría un estilo de gestión del dinero público eficiente y produciría un inmenso ahorro económico, que yo trasladaría gustoso directamente al Sistema Público de Pensiones. Mientras, y casi seguramente, para garantizar la sostenibilidad, mandar un mensaje a los mercados, satisfacer las recomendaciones del déficit del 3% del PIB, etc; se reducirán las escuetas pensiones españolas.
Somos un país rico para despilfarrar en medicamentos y pobre para malpagar a los pensionistas.
viernes, 12 de febrero de 2010
La opción de la exenatida subcutánea ha aparecido en el último año, y muchos servicios hospitalarios de Endocrinología se han lanzado a recomendarlo a este tipo de pacientes. ¿Hay suficientes argumentos que establezcan la superioridad de la opción exenatida sobre la insulina para el buen control metabólico?
Tras su aprobación, las diferentes organizaciones evaluadoras de los medicamentos de España han publicado un informe al respecto.
- Centro Andaluz de Información de Medicamentos CADIME EASP: No supone un avance terapéutico.- Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Navarra: No supone un avance terapéutico.- Comité de Evaluación de Medicamentos del IB-Salut: No supone un avance terapéutico.- Hoja de Evaluación de Medicamentos de Castilla La Mancha SESCAM: No hay ventajas en términos de eficacia y seguridad.- Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos OSAKIDETZA: No supone un avance terapéutico.- Otros como Aragón, Cantabria tienen las mismas conclusiones.
La exenatida presenta ensayos de no inferioridad respecto a distintas formas de insulina y presenta un perfil de efectos adversos frecuentes como las náuseas y vómitos de casi un 50% de los participantes en los ensayos, así como notificaciones de pancreatitis graves. No hay estudios que presenten a este medicamento como superior a la insulina, y su única ventaja es la no ganancia de peso durante su utilización. Su coste es muy elevado y precisa de visado de inspección con informe hospitalario, que como sabe todo el mundo es garantía clara y única de uso racional de los medicamentos. Por supuesto, el medicamento es autorizado sin ningún problema por las Inspecciones Sanitarias, claro ejemplo de la inutilidad del visado de inspección de las recetas médicas.
jueves, 11 de febrero de 2010
No se lo pongamos tan fácil.
Y además, que nos chivemos de otros médicos.
lunes, 8 de febrero de 2010
El último proyecto de colaboración se denomina: Programa de Cooperación en Investigación Clínica y Traslacional (+i) Según se manifiesta en la página web, éste "acuerdo nace de un clima de entendimiento y estabilidad entre el Gobierno y la Industria Farmacéutica, donde se aumenta la inversión de I+D de la industria que ofrece 180 millones de euros en 3 años dedicados al desarrollo de proyectos tendentes a mejorar el uso racional de los medicamentos y a impulsar la investigación clínica y traslacional en el ámbito biomédico".
¿Y el Gobierno y las Comunidades Autónomas que ofrecen?
La transparencia debe abarcar todos los niveles de decisión, y el primero de todos, el más alto.
sábado, 6 de febrero de 2010
martes, 2 de febrero de 2010
Esta semana, The Lancet publica un trabajo titulado: Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Se comparaban dos grupos utilizando 30mg de ulipristal (n: 844) y 1500mg de levonorgestrel (n: 852) en dosis únicas en las primeras 72 horas tras la relación sexual no protegida. La tasa de embarazo en el grupo de ulipristal fue del 1.8% (IC95% 1-3), mientras que en el grupo de levonorgestrel fue de 2.6% (IC95% 1,7-3,9). En las 203 mujeres que usaron la anticoncepción de emergencia entre las 72 y 120 horas hubo 3 embarazos, exclusivamente en el grupo de levonorgestrel. El efecto más frecuente en ambos grupos fue la cefalea: 19,3% ulipristal y 18,9% levonorgestrel. Hubo dos efectos adversos graves (mareo intenso con ulipristal y embarazo molar en levonorgestrel). El meta-análisis que acompaña el trabajo refleja una tasa de embarazo en el grupo tratado entre las 0-72 horas de 1.4% en el grupo de ulipristal y de 2.2% en el grupo de levonorgestrel, lo que determina un OR de 0.58, 0.33-0.99; p=0.046)
Estos datos aportan una mayor eficacia en el tramo de 0 a 72 horas. Además, la eficacia se extiende a las 120 horas con el ulipristal versus levonorgestrel.
Ahora mismo, el ulipristal necesita receta médica y no está financiado. ¿Empieza otra guerra? ¿Hay que favorecer y liberalizar su uso? ¿Porqué el médico tiene que valorar antes del uso de este medicamento? ¿Con estos datos se debe priorizar este fármaco sobre el levonorgestrel?
En mi opinión, mientras tenga el triángulo amarillo, debe permanecer bajo prescripción médica.
Como complemento recomiendo leer el elegante análisis del NHS Choices: New morning after-pill trialled.