Para hablar del tratamiento fisioterápico del esguince de tobillo primero tenemos que saber qué es un esguince. En otra entrada ya hemos hablado sobre qué son los ligamentos y cuál es su función. Coloquialmente se habla de «torceruda de tobillo» o «tobillo doblado» para hacer referencia al esguince, una lesión que afecta a los ligamentos. En este caso nos referimos a los del tobillo, pero un esguince puede afectar a otros ligamentos de otra articulación. Al ser el de tobillo el esguince más frecuente, es habitual que sea también el más conocido y el que suscita más dudas sobre cuál es el mejor tratamiento.
Un buen tratamiento del esguince de tobillo debe incluir medidas para aliviar el dolor y la inflamación, favorecer el reposo y la cicatricación del ligamento lesionado y estimular el apoyo, movimiento y ejercicio de los músculos y articulaciones que no están afectados por la lesión.
Grados de esguince de tobillo.
En este tipo de lesiones se afecta uno o varios ligamentos. El mecanismo lesional suele ser un movimiento que va más allá del arco de movimiento normal de la articulación. Los ligamentos se encargan de dirigir y limitar el movimiento, por lo que un movimiento en una dirección o amplitud anormal provocará daños de distinta consideración en los ligamentos. Dependiendo de la gravedad de los daños, se suelen hacer la clasificación del esguince.
La clasificación puede ser anatómica o patológica. En la clasificación anatómica, se hace referencia a los ligamentos afectados por la lesión, mientras que en la clasificación patológica se hace dependiendo de la gravedad del daño ocasionado. Ésta última es la más utilizada, y se presenta a continuación:
- Esguince de grado I: Distensión o elongación. Se produce estiramiento del ligamento o ligamentos, pero sin producirse rotura de fibras.
- Esguince de grado II: Desgaro o rotura parcial. Se rompen algunas fibras del ligamento.
- Esguince de grado III: Rotura completa de las fibras del ligamento.
El dolor no es lo más representativo para el diagnóstico, puesto que, en ocasiones, la rotura completa no ocasiona dolor.
Grado I | Grado II | Grado III | |
Dolor | Leve, inmediato | Moderado, inmediato | Tardío (en ocasiones no duele) |
Apoyo | Posible | Posible, dolor leve | Imposible, dolor intenso (puede haber fractura) |
Edema | Ninguno o escaso | Aparece en las primeras horas | Inmediato |
Hematoma | No | No, o aparece tardío (después de 18 horas) | Inmediato en todo el pie (aparece antes de 18 horas) |
La tabla recoge información acerca de algunas características generales de cada tipo de esguince (según la clasificación patológica). Dolor se refiere, como su nombre indica, a la percepción subjetiva de dolor después de la lesión. Apoyo indica si es posible apoyar el pie lesionado en el suelo para caminar. Edema es si aparece hinchazón de la zona lesionada (en ocasiones el pie se hincha tanto que hay que quitar el zapato), y el hematoma indica si aparece un derrame oscuro en la zona lesionada o en todo el pie.
Ligamentos que se lesionan en un esguince de tobillo.
El esguince más frecuente es el de los ligamentos externos del tobillo, que son los que se muestran a continuación:
Ilustraciones anatómicas de Henry Gray en bartleby.com
Como se ve, en el pie, al haber tantos pequeños huesos formando gran cantidad de articulaciones, hay también muchos ligamentos conectando los segmentos óseos. Aparece señalado en naranja el ligamento colateral externo (‘lateral’ y ‘externo’ son sinónimos) del tobillo, y está compuesto a su vez por varios ligamentos (numerados del 1 al 3):
- Ligamento talofibular anterior (también llamado ‘ligamento peroneoastragalino anterior’).
- Ligamento calcaneofibular (también llamado ‘ligamento peroneocalcáneo’).
- Ligamento talofibular posterior (también denominado ‘peroneoastragalino posterior’).
Éste orden (del 1 al 3) es en el que se suelen lesionar, por lo que el ligamento que más se suele lesionar es el peroneoastragalino anterior.
Éste es el aspecto típico de un esguince de tobillo. La equimosis (zona morada) puede ser todavía mayor. Imagen tomada de la Wikipedia, donde tenéis más información sobre esguince de tobillo.
Tratamiento fisioterápico del esguince de tobillo
- Reposo: lógicamente, no apoyar el pie afecto hasta que se vaya iniciando la recuperación y sea posible el apoyo progresivo (primero apoyo suave, con ayuda de muletas para, poco a poco, ir haciendo un apoyo más intenso). Descansar en la medida de lo posible y desplazarse usando muletas o bastones. Para ello recomiendo seguir las indicaciones de este artículo sobre el uso correcto de muletas y bastones.
- Hielo: aplicar frío en la zona lesionada. Puede ser hielo en cubitos, o mejor, aplicar una bolsa especial diseñada para este fin (cold-pack). De venta en farmacias y ortopedias, está rellena de un gel que se enfría en el congelador y que es moldeable una vez que está frío, de tal forma que podemos adaptar la bolsa a la zona del pie que queramos. Otra opción es usar una bolsa de guisantes congelados, menos vistosa pero muy efectiva, puesto que también permite adaptar la bolsa a la superfice a tratar. ¡Ojo!: El frío quema. Lo mejor es no aplicar el hielo o bolsa congelada directamente sobre la piel, sino usar una servilleta o paño fino para aislar la piel del contacto directo. Las aplicaciones serán de unos 10-15 minutos. Después de este tiempo, retirar el frío y dejar reposar un poco el pie (no es conveniente el frío muy continuado). Si se desea repetir, volver a hacerlo en aplicaciones de 10-15 minutos con descansos.
- Compresión: es bueno aplicar un vendaje elástico compresivo sobre el tobillo y pierna, para dar estabilidad al pie además de evitar el edema excesivo. Lo ideal sería aplicar vendajes funcionales, que permiten una cierta función del tobillo además del apoyo del pie, lo cual evita pérdidas de fuerza muscular y propiocepción (más abajo se habla un poco sobre el tema de la propiocepción).
- Elevación: mantener la pierna elevada en los momentos en que se esté reposando ayudará a su descanso y evitará el aumento del edema en la zona.
Por sus siglas en inglés (Rest-Ice-Compression-Elevation), estas pautas se conocen utilizando la regla nemotécnica RICE (‘arroz’ sería la traducción al español), y se emplean para aliviar gran variedad de dolencias en traumatología.
Desde la fisioterapia se suelen aplicar también otras técnicas para aliviar el dolor y la inflamación (ultrasonidos, láser, presoterapia, masaje…), también los vendajes compresivos y vendajes funcionales son fundamentales y, sobre todo, es muy importante hacer hincapié en ejercicios específicos para fortalecer la musculatura del tobillo. El objetivo es potenciar selectivamente los músculos que están en la misma zona que los ligamentos lesionados, de tal manera que estarán fuertes y ágiles para responder en caso de un excesivo estiramiento (repetición del mecanismo de lesión que provocó el esguince). De esta forma, los músculos se podría decir que actúan como ayudantes de los ligamentos, limitando la amplitud de un movimiento que supere los límites normales y pueda provocar lesión.
El vendaje funcional es una técnica que permite inmovilizar la zona, para evitar que el daño aumente, pero permitiendo que el pie apoye. Se puede quitar y poner, por lo que permite el tratamiento de fisioterapia, y permite andar, correr, o incluso competir. Es una técnica muy buena para mantener el pie estimulado, para evitar que pierda fuerza y sensibilidad, y favorece la recuperación temprana y eficaz de este tipo de lesiones.
Además, en los esguinces y otros tipos de lesiones es frecuente que se afecte, en mayor o menor medida la propiocepción, es decir, la capacidad de la articulación de responder a esfuerzos rápidos y bruscos. Por lo tanto, no se puede hacer una buena recuperación de este tipo de lesión sin trabajar de forma específica la procpiocepción de tobillo. Aquí tenéis unos ejemplos de ejercicios para entrenar la propiocepción después de una lesión de tobillo.
No te pierdas la segunda parte de este artículo: Errores a evitar en el tratamiento del esguince de tobillo.
Imagen por andriux-uk con licencia Creative Commons.