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Rev Cubana Estomatol v.40 n.1 Ciudad de La Habana ene.-abr. 2003
Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey
Infección odontogénica grave. Posibles factores predictores
Resumen
Se analizaron factores que pudieran predisponer a una infección odontogénica grave que requiera cuidados intensivos. Se realizó un estudio observacional descriptivo a 100 pacientes ingresados consecutivamente con infección odontogénica severa en el Hospital "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey desde 1999 al 2001. A partir de las historias clínicas se estudiaron diferentes variables que incluyeron parámetros médicos, sociales y procedimientos dentales previos. Se prestó particular atención al resultado de los cultivos bacterianos. La edad media de los 59 pacientes masculinos y 41 femeninos fue de 41 ± 15,8 años; 18 pacientes requirieron cuidados intensivos. El 41 % de los pacientes era de bajo nivel de escolaridad; 11 pacientes graves (61,1 %) y 42 no graves (51,2 %) eran fumadores. Dos pacientes (11,1 %) de los graves y 8 (9,8 %) de los no graves referían consumo excesivo de bebidas alcohólicas. La prevalencia de enfermedades crónicas fue mayor entre los no graves (31,7 %). La afección subyacente más común fue la osteítis periapical (70 % de los episodios infecciosos), seguido por la extracción dental en el 27,5 % de los graves y 10,9 % de los no graves. Ninguno de estos factores predijo la necesidad de cuidados intensivos. No existieron diferencias significativas en cuanto a síntomas, demora en solicitar atención médica, procedimientos dentales previos o terapéutica antimicrobiana. Predominaron los estreptococos aerobios (grupo S. milleri) asociados con bacterias anaerobias variadas. No se encontraron variables sociales o clínicas predictoras de un curso grave en infecciones odontogénicas. Todos los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados para evitar complicaciones severas.
DeCS: ABSCESO PERIAPICAL/diagnóstico.
La infección odontogénica es la más común en la región cervicofacial; tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afecta el huevo maxilar en su región periapical.1 En su evolución natural busca la salida hacia la cavidad bucal en una zona no alejada del diente responsable, aunque a veces, debido a las inserciones musculares, puede observarse una propagación hacia regiones anatómicas ya más alejadas de la región periapical afectada en principio.1,2
Sin embargo, en determinadas ocasiones, la infección odontogénica no se circunscribe a esta zona que denominamos "infección primaria", sino que puede haber una diseminación secundaria, que compromete por continuidad estructuras más alejadas de los maxilares (espacios cervicofaciales) o todavía más lejanos (pulmón, endocardio, cerebro, etc.) cuando se produce una embolización séptica por vía linfática o hemática. También existe la posibilidad de que los gérmenes sigan el camino de la vía digestiva, donde suelen quedar inactivados por el pH gástrico, o de la vía respiratoria, si bien es cierto que para que se produzca este paso hacia el árbol bronquial debe concurrir una ausencia de reflejos.2-4
Los agentes de mayor frecuencia son estafilococos dorados y blancos, seguido por estreptococos, neumococos, veillonelas, neisserias, actinobacterias, bacilos fusiformes, leptotrix, vibriones y espiroquetas. La infección odontogénica se considera polimicrobiana.1
A pesar de que habitualmente la infección odontogénica es de fácil control, en algunos casos, en dependencia de circunstancias que se tratarán más adelante, pueden surgir una serie de complicaciones que hacen que este proceso morboso adquiera una gravedad importante hasta llegar a ser letal.3,5,6 La clave para que esto no suceda es un diagnóstico oportuno en cuanto a certeza y precocidad, y un tratamiento eficaz. El hecho de disponer de una multiplicidad de antibióticos cada vez más potentes no debe hacernos pensar que nuestra actuación queda minimizada.7-12
Debido a la frecuencia con que los pacientes acuden a los servicios de cirugía maxilofacial con un diagnóstico y tratamiento inadecuados de este tipo de afecciones, se realizó este estudio, con el objetivo de analizar los factores y hallazgos clínicos que pueden predisponer al agravamiento de la infección odontogénica.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo a 100 pacientes mayores de 15 años, ingresados consecutivamente con infección odontogénica severa en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, desde 1999 al 2001. Para el diagnóstico de la celulitis facial odontógena se tuvo en cuenta la extensión de la inflamación a más de una región anatómica y la presencia de un diente afectado en el área inflamada por caries dental, retención dentaria, pericoronaritis, presencia de quistes odontogénicos, traumas dentoalveolares y patologías pulpares.1,6 A partir de las historias clínicas se estudiaron diferentes variables, que incluyeron parámetros médicos, sociales y procedimientos dentales previos. Se prestó particular atención al resultado de los cultivos bacterianos.
Variables:
- Edad.
- Sexo.
- Escolaridad.
- Procedencia.
- Hábitos tóxicos.
- Inmunodepresión primaria o secundaria.
- Etiología.
- Diente causal.
- Signos de toxemia aguda.
- Tratamientos previos al ingreso del paciente.
- Tiempo entre inicio de la tumefacción e ingreso del paciente.
- Presencia de microorganismos como resultado del cultivo con antibiograma.
- Antimicrobianos y vías de administración.
- Complicaciones.
Los pacientes se dividieron en 2 grupos, según recibieron atención en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o no. La información se recolectó de forma sistemática en una planilla diseñada con este objetivo, con variables demográficas y específicas. Se procesó en una microcomputadora IBM compatible mediante el paquete de programas estadísticos SPSS para Windows. Se realizó estadística descriptiva con distribuciones de frecuencia en cantidad y porcentaje, y estadística inferencial con pruebas de hipótesis de proporciones y tablas de contingencia con la prueba de Chi cuadrado, con un nivel de significación de 0,05.
Resultados
La edad media de los 59 pacientes masculinos y 41 femeninos fue de 41±15,8 años. Requirieron cuidados intensivos 18 pacientes (11 hombres y 7 mujeres), con una edad media de 39,9 años. No existieron diferencias con el grupo de los no graves (48 masculinos y 34 femeninos, con una edad media de 41,2). La tabla 1 muestra algunas variables socio-demográficas y clínicas previas al ingreso hospitalario; 11 pacientes graves (61,1 %) y 42 no graves (51,2 %) eran fumadores. Dos pacientes graves (11,1 %) y 8 no graves (9,8 %) referían consumo excesivo de bebidas alcohólicas. La prevalencia de enfermedades crónicas causales de inmunodepresión primaria o secundaria fue mayor en los no graves (31,7 %). El 44,4 % de los graves y el 53,7 % de los no graves fueron de procedencia urbana. El 41 % de los pacientes tenía un bajo nivel de escolaridad. La afección causal más común fue la caries, presente en el 44,5 y 53,7 % de los episodios infecciosos, seguido por la extracción dental en el 27,5 % de los graves y 10,9 % de los no graves.
Tabla 1. Distribución según algunas variables socio-demográficas y clínicas previas al ingreso hospitalario
Variable | Grupo UCI Número de pacientes (%) | Grupo no UCI Número de pacientes (%) | Total |
Hábitos tóxicos | |||
Hábito de fumar | 11 (61,1) | 42 (51,2) | 53 |
Consumo excesivo de alcohol | 2 (11,1) | 8 (9,8) | 10 |
Enfermedades previas con inmunodepresión | 2 (11,1) | 26 (31,7) | 28 |
Procedencia | |||
Urbana | 8 (44,4) | 44 (53,7) | 54 |
Rural | 10 (55,6) | 38 (46,3) | 46 |
Escolaridad | |||
Baja | 8 (44,5) | 33 (40,2) | 41 |
Media | 6 (33,3) | 28 (34,2) | 34 |
Alta | 4 (22,2) | 21 (25,6) | 25 |
Etiología | |||
Caries | 8 (44,5) | 44 (53,7) | 52 |
Enfermedad periodontal | 1 (5,6) | 9 (10,9) | 10 |
Trauma agudo | 3 (16,8) | 13 (15,8) | 16 |
Trauma crónico | 1 (5,6) | 7 (8,5) | 8 |
Exodoncia previa | 5 (27,5) | 9 (10,9) | 14 |
Signos de toxemia aguda | 6 (33,3) | 21 (25,6) | 27 |
Tratamientos previos al ingreso | 9 (50,0) | 39 (47,5) | 48 |
Tiempo entre el inicio de la tumefacción y el ingreso | |||
Hasta 72 horas | 7 (38,8) | 44 (53,7) | 51 |
4 a 6 días | 8 (44,5) | 21 (25,6) | 29 |
7 días y más | 3 (16,7) | 17 (20,7) | 20 |
Fuente: encuestas.
P> 0,05.
Ninguno de estos factores predijo la necesidad de cuidados intensivos. No existieron diferencias significativas en cuanto a síntomas de toxemia aguda (33,3 y 25,6 %, respectivamente), demora en solicitar atención médica (aunque puede señalarse que el 53,7 % de los no graves la recibieron antes de las 72 horas contra el 38,8 % en los graves), procedimientos dentales previos y demás variables.
En cuanto a la distribución según diente causal, se aprecia el predominio de los molares inferiores en el 44,5 % de los pacientes graves y el 46,3 % de los no graves; el resto muestra una distribución similar (tabla 2).
Tabla 2. Distribución según diente causal
Diente causal | Grupo UCI Número de pacientes (%) | Grupo no UCI Número de pacientes (%) | Total |
Molar inferior | 8 (44,5) | 38 (46,3) | 46 |
Canino superior | 3 (16,8) | 17 (20,7) | 20 |
Molar superior | 3 (16,8) | 11 (12,2) | 14 |
Canino inferior | 1 (5,6) | 8 (9,7) | 9 |
Incisivo superior | 1 (5,6) | 4 (4,8) | 5 |
Otro diente | 2 (11,1) | 5 (6,0) | 7 |
Fuente: encuestas.
P> 0,05.
Predominaron los estreptococos aerobios (grupo S. milleri) asociados con bacterias anaerobias variadas (tabla 3).
Tabla 3. Distribución según presencia de microorganismos como resultado del cultivo con antibiograma
Microorganismos | Grupo UCI Número de pacientes (%) | Grupo no UCI Número de pacientes (%) | Total |
Streptococcus Grupo milleri | 7 (38,8) | 26 (31,7) | 33 |
Peptostreptococcus | 4 (22,2) | 11 (13,4) | 15 |
Prevotella | 3 (16,8) | 8 (9,7) | 11 |
Fusobacterium | 3 (16,8) | 5 (6,0) | 8 |
Porphyromona | 3 (16,8) | 4 (4,8) | 7 |
Klebsiella | 1 (5,6) | 5 (6,0) | 6 |
Veillonela | 2 (11,1) | 2 (2,4) | 4 |
Pseudomona aeruginosa | 1 (5,6) | - | 1 |
No crecimiento bacteriano | 6 (33,3) | 40 (48,7) | 46 |
Fuente: encuestas.
P> 0,05.
La terapéutica antimicrobiana más utilizada fue la Penicilina G potásica o sódica por vía endovenosa, combinada con aminoglucósidos (22 %), o sola (21 %), así como la Penicilina G procaínica por vía intramuscular combinada con aminoglucósidos (19 %) y Cefalosporinas de primera, segunda o tercera generaciones en varias combinaciones (tabla 4).
Tabla 4. Distribución según antimicrobianos y vías de administración
Antimicrobiano (vía de administración) | Grupo UCI Número de pacientes (%) | Grupo no UCI Número de pacientes (%) | Total |
Penicilina G potásica o sódica (EV) | |||
(EV) + Gentamicina (EV) | 6 (33,3) | 16 (19,5) | 22 |
Penicilina G potásica o sódica | - | 21 (25,6) | 21 |
Penicilina G procaínica (IM) + Gentamicina (IM) | - | 19 (23,1) | 19 |
Cefazolina (EV) | 1 (5,5) | 7 (8,5) | 8 |
Ceftriaxona (EV)+ Metronidazol (EV) | 5 (27,7) | 1 (1,2) | 6 |
Cefazolina (IM)+ Kanamicina (IM) | - | 5 (6,0) | 5 |
Ciprofloxacina (O) | - | 5 (6,0) | 5 |
Amikacina (EV) | 1 (5,5) | 2 (2,4) | 3 |
Penicilina G procaínica (IM) | - | 3 (3,6) | 3 |
Metronidazol (EV) | - | 2 (2,4) | 2 |
Ceftriaxona (EV) | 2 (11,1) | - | 2 |
Vancomicina (EV) | 1 (5,5) | 1 (1,2) | 2 |
Ceftazidima (EV) | 1 (5,5) | - | 1 |
Cefoxitina (EV) + Metronidazol (O) | 1 (5,5) | - | 1 |
Fuente: encuestas.
P> 0,05.
Las formas graves de la infección odontogénica más frecuentes en pacientes que requirieron cuidados intensivos (tabla 5) fueron la angina de Ludwig (44,5 %) y la meningitis bacteriana (27,8 %).
Tabla 5. Formas graves de la infección odontogénica en pacientes que requirieron UCI
Complicación | Número de pacientes | (%) |
Angina de Ludwig | 8 | (44,5) |
Meningitis | 5 | (27,8 ) |
Sepsis generalizada | 3 | (16,7) |
Fascitis necrotizante cervicofacial | 1 | (5,5) |
Absceso cerebral | 1 | (5,5) |
Fuente: encuestas.
P> 0,05.
Discusión
Es común en varios estudios el predominio de pacientes masculinos con infecciones odontogénicas, con afectación de los espacios submandibular y mentoniano según diente causal, por las particularidades anatómicas de la zona.8,13,14
La colonización e infección bacteriana de la región periapical pueden obedecer a varias causas, aunque en nuestro ámbito la vía pulpar, que tiene como origen primario una caries, sigue siendo la más importante; en ocasiones esta propagación periapical puede ser yatrogénica, como consecuencia de una manipulación inadecuada.2,3
Diversos autores destacan la importancia de realizar un diagnóstico correcto en presencia de un absceso periapical o una celulitis facial, estudiar correctamente el diente causante del proceso inflamatorio periapical y utilizar un tratamiento adecuado y efectivo, para evitar futuras complicaciones.1,3,5,6
Se ha observado que una gran mayoría de pacientes con celulitis facial odontógena son atendidos y remitidos de su área de salud después de transcurridos algunos días de tratamiento antimicrobiano, cuyo estado evolutivo es mantenido o el tratamiento indicado ha sido evaluado como desfavorable. La demora que en ocasiones se produce para su remisión al Servicio de Cirugía Maxilofacial, conlleva a complicaciones.6,7
La diseminación de la infección en el curso de un proceso séptico odontógeno es peligrosa para la vida. Estudios realizados en la Academia de Moscú reportan un aumento de los procesos sépticos de 2 a 2,5 veces.4 Indican la hospitalización urgente cuando se sospechen complicaciones durante la evolución del paciente.4,14
Las complicaciones en las enfermedades inflamatorias con presencia de pus en la región maxilofacial son responsables del 0,56 % de resultados letales, tales como la trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral y sepsis generalizada. Se insiste en que el diagnóstico temprano y el tratamiento intensivo de tales condiciones es un imperativo. El grado de intoxicación en los abscesos y flemones del área son sumamente inconstantes y los microorganismos pueden relacionarse con la microflora bucal, la edad del paciente y reactividad del organismo.2,3,13
Los estudios de prevalencia microbiana de la infección odontogénica son algo discordantes. En algunas series, los cocos grampositivos anaerobios facultativos siguen siendo los más frecuentes, mientras que en otras, el predominio corresponde a los bacilos gramnegativos anaerobios estrictos. El tratamiento antibacteriano, cuyo objetivo primordial es combatir la infección bacteriana, debe centrarse en estas especies. Se señala la tendencia a asociarse determinados gérmenes que actuarían de forma conjunta con uno predominante, y los demás con un papel más secundario.1,5
Esta postura crítica parece ser el fruto de una cierta deficiencia técnica en la recogida y cultivo de las muestras a analizar. La selección del paciente también supone un factor de distorsión, ya que no es lo mismo tener en cuenta o no aquellos que han requerido hospitalización, puesto que con toda seguridad vamos a obtener una serie de gérmenes con una agresividad mayor. Por último, recordar la distorsión que supone la enorme dificultad de interpretar un cultivo sin que el paciente haya seguido previamente un tratamiento con antibióticos, ya que estrictamente se requeriría un período de "virginidad" de 6 meses, eventualidad prácticamente imposible de conseguir.1,9
Los pacientes que acuden a nuestro servicio con celulitis facial odontogénica en su mayoría son sanos y los que presentan antecedentes patológicos, su enfermedad no constituye una contraindicación para diferir o no realizar el tratamiento indicado.10 Se describe, al igual que en nuestro trabajo, la administración del antimicrobiano por vía endovenosa, la Penicilina como medicamento de elección y la incidencia de estreptococo como microorganismo presente en las infecciones.1,5-7
Se destaca que los antibióticos son fármacos que deben utilizarse racionalmente; en este sentido, se tendrán que evitar siempre las dosis subinhibitorias y los tratamientos innecesariamente largos,11,12 y recordar que muchos tratamientos mecánicos (aperturas camerales, endodoncias) o quirúrgicos (desbridamientos, exodoncias) son resolutivos.14
Se concluye que no se encontraron variables sociales o clínicas predictoras de un curso grave en infecciones odontogénicas. Todos los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados para evitar complicaciones severas.Summary
Those factors that may predispose to a severe odontogenic infection requiring intensive care were analyzed. An observational descriptive study was conducted among 100 patients that were consecutively admitted with severe odontogenic infection at "Manuel Ascunce Domenech" Hospital, in Camagüey, from 1999 to 2001. Different variables, including medical and social parameters and previous dental procedures were studied based on the medical histories. Special emphasis was made on the results of the bacterial cultures. The mean age of the 59 male patients and 41 female patients was of 41 ± 15.8. 18 patients needed intesive care. 41 % of the patients had a low educational level. 11 severe patients (61.1 %) and 42 non-severe (51.2 %) were smokers. 2 patients (11.1 %) of the severe and 8 (9.8 %) of the non-severe drank alcoholic beverage excessively. The prevalence of chronic diseases was higher among the non-severe (31.7 %). The most common underlying affection was periapical osteitis (70 % of the infectious episodes ) followed by tooth extraction in 27.5 % of the severe and 10.9 % of the non-severe. None of these factors predicted the need of intensivce care. There were no significant differences concerning symptoms , delay to request medical attention, previous dental procedures or antimicrobial therapeutics. The aerobial streptococcus (S. Milleri group) associated with varied anaerobial bacteria predominated. No social or clinical variables prediciting a severe course in odontogenic infections were found. All the patients should be carefully monitored to prevent severe complications.
Subject headings: PERIAPICAL ABSCESS/diagnosis.
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Recibido: 11 de noviembre del 2002. Aprobado: 12 de enero del 2003.
Dr. Oscar García-Roco Pérez. Sta. Rita 5 entre República y Sta. Rosa, Camagüey, Cuba. e-mail: firstname.lastname@example.org
1 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructor de la Facultad de Estomatología del ISCM-C.
3 Especialista de I Grado en Microbiología Médica. Máster en Parasitología.
4 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.