El pasado mes de diciembre de 2020 fueron aprobadas las primeras vacunas frente al SARS-CoV-2. A lo largo de las campañas de vacunación, los análisis han ido mostrando la alta efectividad de las vacunas. Estas cifras se han mantenido incluso frente a las nuevas variantes, y especialmente a la hora de reducir la probabilidad de las formas graves de la covid-19: hospitalización, ingresos en UCI y mortalidad.
A raíz de estos excelentes resultados se ha instalado un mensaje que enmarca las vacunas como la herramienta fundamental de salud pública, y a la ciencia detrás de su consecución como la única vía de escape de la situación actual.
Este marco de análisis de la pandemia –y el concepto de salud pública que desprende– adolece de profundidad y de búsqueda de la raíz de los problemas que esta crisis ha puesto de relieve.
“La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina a gran escala”, aseguró el patólogo Rudolf Virchow en el siglo XIX. De forma similar, nuestro análisis debe ir más allá para intentar comprender un fenómeno que no puede reducirse exclusivamente a su dimensión sanitaria.
Brotes y enfermedades con perspectiva histórica
Si nos fijamos en la historia de las enfermedades infecciosas parece difícil imaginar un escenario donde podamos vivir sin preocuparnos por los microorganismos presentes en nuestro entorno. A pesar de que la carga de las enfermedades infecciosas ha disminuido en los últimos 30 años, el número de brotes epidémicos ha aumentado.
Esto quiere decir que, aunque en términos globales nuestra principal carga de mortalidad se encuentra en enfermedades crónicas como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, nos encontramos en una situación de vulnerabilidad ante nuevas infecciones con potencial pandémico. Este cambio se da principalmente en los brotes de origen zoonótico, en los que un microorganismo salta de animales a humanos.
Por tanto, centrar nuestra mirada en el SARS-CoV-2 (el dedo) dificulta que intentemos entender las causas detrás del incremento de estos fenómenos y de su impacto en nuestras sociedades (la luna).
Esto ha situado las interacciones con los animales y la destrucción de ecosistemas en el centro de las investigaciones de las nuevas enfermedades infecciosas. El concepto de One Health (una integración de la salud de las personas, los animales y el medio ambiente) ya está reconocido por la Organización Mundial de la Salud como uno de los principales enfoques para afrontar los problemas de salud emergentes.
Las causas de las causas de las pandemias
Una de las principales funciones de la epidemiología es buscar cuáles son los elementos que hacen que tengamos una mejor y peor salud. Estos determinantes se encuentran a diferentes niveles: algunos responden a nuestras características individuales, pero otros se asocian a elementos estructurales como el sistema sanitario, el lugar de residencia, o incluso el sistema económico y político.
Esto es lo que investigadores y organismos internacionales han denominado “determinantes sociales de la salud”. En ocasiones, se suelen representar como un río: los determinantes individuales se encuentran en la parte inferior, mientras que las “causas de las causas” se encuentran en la parte alta del río. Estas influyen en las causas que están “río abajo”, como se muestra en la siguiente figura.
Si aplicamos este enfoque a la pandemia de covid-19 podemos situar tres ejes principales de análisis:
1. Incremento de la frecuencia de las zoonosis.
La aparición de zoonosis depende de un delicado equilibrio entre personas, patógenos y biodiversidad.
En el momento en el que uno de estos elementos (como los seres humanos) altera el equilibrio de un ecosistema, las consecuencias pueden ir más allá del impacto inicial. Esto puede favorecer el contacto con patógenos desconocidos o la alteración de la biodiversidad que mantenía a determinados microorganismos en unos niveles de bajo riesgo de zoonosis.
Algunas de las actividades humanas que se han relacionado con la mayor frecuencia de estos fenómenos tienen su origen en un modelo de producción y de extracción de recursos que conlleva cambios en el uso del suelo, deforestaciones o modificaciones de los microclimas que terminan alterando el equilibrio de los ecosistemas.
2. Rápida difusión de las enfermedades transmisibles.
Con la generalización del acceso a medios de transporte como el aéreo, el surgimiento en una parte del mundo de una zoonosis que se transmita entre humanos puede distribuirse a nivel internacional a una velocidad mayor que la capacidad de respuesta de los sistemas de salud pública.
Además, también hay que considerar el impacto medioambiental de determinados modelos de movilidad que pueden alterar el equilibrio que comentábamos en el primer punto.
3. Impacto desigual de la epidemia.
Aunque en un principio los principales dirigentes intentaron establecer un marco de solidaridad arguyendo que la pandemia nos afectaba a todas las personas por igual, pronto esta afirmación se vio desacreditada por la evidencia que se iba recopilando en diferentes partes del mundo.
Una vez finalizó la primera onda pandémica, los sistemas de vigilancia permitieron observar que el riesgo de contagio se incrementaba a medida que disminuía la clase social, debido a una mayor participación en trabajos presenciales y con condiciones precarias o a unas condiciones habitacionales que dificultaban los aislamientos.
Además, la probabilidad de fallecer por covid-19 tampoco seguía una distribución homogénea entre grupos sociales. Aquellos grupos que sufren más ejes de desigualdad presentan mayor prevalencia de patologías –como diabetes u obesidad– que se asocian con un cuadro grave de la enfermedad.
A este fenómeno de una pandemia que opera sobre las desigualdades de salud preexistentes es lo que se conoce como “sindemia”.
Por una salud pública de las causas de las causas
Como decíamos al principio, ante los buenos resultados de las vacunas comercializadas se ha instaurado un discurso que pone a la vacuna como la única herramienta para mitigar la pandemia.
Sin embargo, si nos fijamos en el análisis de algunas de las posibles causas de las causas de la situación actual, la vacuna no va dirigida contra ninguna de ellas.
Las pandemias no son solo fenómenos virológicos, sino fenómenos sociales cuya forma está determinada por la actividad humana y la organización de nuestra sociedad. Por ello, si queremos minimizar su impacto en el futuro no podemos poner el foco en una vacuna para cada microorganismo nuevo, sino en poner los medios necesarios para reducir la probabilidad de aparición, su rápida difusión y su impacto diferencial en la población.
No es una dicotomía absoluta, pero la atención a las causas de las causas requiere de estrategias a largo plazo y recursos que no reportarán resultados inmediatos.
Una salud pública con enfoque de determinantes sociales no puede limitarse a una campaña de vacunación, sino que debe entender los fenómenos que subyacen a la aparición de enfermedades nuevas y a su desigual distribución en la sociedad. Solo así podremos empezar a hablar de una verdadera salud pública como herramienta para resolver los problemas de salud colectivos.
Pedro Gullón Tosio es miembro del Colectivo Silesia, y recibe financiación de la Acción Estratégica en Salud del Instituto de Salud Carlos III (PI18/00782)
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