Vincristina y Metotrexato (@Pfizer_spain)
Dedicamos la primera entrada de este blog al ejemplo perfecto de medicamentos acondicionados de manera casi idéntica y que puede desembocar en un error de medicación letal. Se trata de la Vincristina y el Metotrexato, que como vemos en la foto su cartonaje resulta demasiado parecido, lo cual es una fuente de error potencial a la hora de manipularlos, además con el agravante de ser los 2 mediamentoscitostáticos con indicaciones y vías de administración diferentes.
El metotrexato a dosis bajas se utiliza por vía intratecal conjuntamente con un corticoide para tratar diversas leucemias y linfomas.
La vincristina está autorizada para varias indicaciones, pero siempre debe ser administrada por vía intravenosa, ya sea en perfusión o bolus de al menos 1 minuto. La dosis semanal suele ser 1,4 mg/m2 hasta un máximo de 2 mg.
La enorme similitud entre estos medicamentos en el cartonaje, junto con algún factor humano externo más como puede ser personal nuevo o no acostumbrado al manejo de citostáticos puede ocasionar un error de medicación importante, y en este caso, tener un desenlace fatal (100% de mortalidad si la vincristina se administra vía intratecal) como se ve en el vídeo que enlazamos abajo.
Bajo mi punto de vista en el cartonaje de la vincristina (y seguramente en algunos medicamentos más) debería incluirse la leyenda:
"NO ADMINISTRAR POR VÍA INTRATECAL"
Otro punto de seguridad a la hora de realizar estas preparaciones "especiales", podría ser la obligatoriedad de la presencia de un testigo familiarizado con este tipo de trabajo, además de una checklist.
Aquí pongo el vídeo que seguramente muchos ya hayan visto, pero que refleja perfectamente lo que se pretende evitar con la creación de este blog. Más vale prevenir que curar.
http://bit.ly/14whFzx
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