Jornadas
Jornadas del Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes Actualización de cirugía bariátrica en paciente con diabetes y enfermedad renal. Parte 1. Apartado 1
Conference of the Nephropathy Committee of the Argentine Society of Diabetes Bariatric surgery update in a patient with diabetes and kidney disease. Part . Section 1
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes
Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina
ISSN: 0325-5247
ISSN-e: 2346-9420
Periodicidad: Cuatrimestral
vol. 55, núm. 2, 2021
Recepción: 18 Febrero 2021
Aprobación: 03 Mayo 2021
Resumen: La prevalencia de obesidad y diabetes mellitus se asocia al desarrollo de enfermedad renal crónica y estadios terminales de la misma. En individuos con obesidad, se produce un mecanismo de hiperfiltración, probablemente compensatorio para satisfacer la alta demanda metabólica asociada al aumento del peso corporal, con la presencia de proteinuria, en individuos sin enfermedad renal. La histopatología muestra una glomeruloesclerosis focal y segmentaria relacionada con la obesidad en un marco de glomerulomegalia. La cirugía metabólica es el medio más efectivo para obtener una pérdida de peso sustancial y persistente. Se ha demostrado la superioridad de la cirugía sobre el tratamiento médico no solo para lograr un mejor control glucémico, sino también para la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Los mecanismos parecen extenderse más allá de la magnitud de la pérdida de peso e incluyen mejoras tanto en los perfiles de incretinas como en la secreción y la sensibilidad a la insulina. El Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realizó esta revisión sobre los mecanismos involucrados en la obesidad como causa de enfermedad renal o empeoramiento de la misma por diabetes, y los mecanismos a través de los cuales la cirugía bariátrica beneficiaría a los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica en todos los estadios de la misma, así como los controles pre y posquirúrgicos en este tipo de cirugías.
Palabras clave: obesidad, diabetes, cirugía bariátrica, cirugía metabólica, enfermedad renal crónica, glomerulopatía focal y segmentaria.
Abstract: The prevalence of obesity and diabetes mellitus are associated with the development of chronic kidney disease and its terminal stages. In individuals affected by obesity, a probably compensatory hyperfiltration mechanism occurs to satisfy the high metabolic demand associated with increased body weight; it is also associated with the presence and development of proteinuria in individuals without kidney disease. Histopathology shows obesity-related focal and segmental glomerulosclerosis in a setting of glomerulomegaly. Metabolic surgery is the most effective means of obtaining substantial and lasting weight loss. The superiority of surgery over medical treatment has been demonstrated only to achieve better glycemic control, as well as a reduction in cardiovascular risk factors. The mechanisms appear to extend beyond the magnitude of weight loss and include improvements in incretin profiles, insulin secretion, and insulin sensitivity. The Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society carried out this review on mechanisms involved in obesity as a cause of kidney disease or worsening of kidney disease due to diabetes, the mechanisms by which bariatric surgery would benefit patients with diabetes and kidney disease chronic and its terminal stages, the pre and post-surgical controls that should be performed by patients undergoing this type of surgery
Keywords: obesity, diabetes, bariatric surgery, metabolic surgery, chronic kidney disease, focal and segmental glomerulopathy.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCTION
La obesidad se ha convertido en una epidemia mundial y su creciente aumento tiene implicancias para el riesgo de desarrollar enfermedades como la diabetes mellitus (DM), enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad renal crónica (ERC). Los cambios patológicos específicos en el riñón podrían producirse por la acumulación ectópica de lípidos, el desarrollo de hipertensión glomerular y el incremento de la permeabilidad glomerular, lo que genera hiperfiltración y consecuente daño en la barrera de filtración glomerular progresando finalmente al desarrollo de glomerulomegalia y glomeruloesclerosis focal y segmentaria. La incidencia de la glomerulopatía asociada a obesidad se ha incrementado en los últimos años.
También se ha postulado que la disbiosis, que consiste en los cambios en el perfil de la microbiota y la respuesta adversa del huésped, puede contribuir al desarrollo de distintas enfermedades. Los pacientes con ERC en todos los estadios presentan alteraciones cuantitativas y cualitativas en la microbiota intestinal.
En la actualidad la cirugía bariátrica (CB) es el tratamiento considerado más eficiente para la pérdida de peso y mantenimiento del mismo a largo plazo. Muchos estudios demostraron que la CB mejora la DM y sus complicaciones microvasculares, incluida la nefropatía, por lo cual hay que considerarla para el tratamiento de pacientes obesos con daño renal establecido. Los mecanismos parecen extenderse más allá de la magnitud de la pérdida de peso e incluyen mejoras en los perfiles de incretinas, en la secreción y la sensibilidad a la insulina y cambios en la microbiota.
Este tipo de cirugías se asocian a riesgos y complicaciones. La hiperoxaluria, la nefrolitiasis y el daño sobre el metabolismo mineral óseo son complicaciones a largo plazo de las CB malabsortivas.
Los pacientes con DM y ERC que se someterán a CB deben tener un control metabólico estricto y cercano acompañamiento del médico especialista en el período pre y posquirúrgico, por ejemplo, podrían presentarse hipoglucemias en pacientes que nunca antes las experimentaron debido al cambio rápido de la sensibilidad a la insulina poscirugía. La elección de la cirugía metabólica (CM), en pacientes con y sin ERC, implica además el adecuado tratamiento adecuado y de suplementación multivitamínica en las instancias pre y posquirúrgicas para lograr los resultados deseados.
Por lo mencionado anteriormente, destacamos que el objetivo de la Jornada Científica fue actualizar los conocimientos sobre epidemiologia y fisiopatogenia de la cirugía bariátrica en el paciente con obesidad y diabetes, y su impacto en la función renal. Asimismo, abordamos las consecuencias metabólicas, el plan alimentario, las drogas antidiabéticas pre y pos-CB, así como también las repercusiones de la misma sobre las complicaciones renales a largo plazo.
Epidemiología de la obesidad y diabetes (nacional y mundial) de enfermedad renal asociada a la obesidad. Perspectivas futuras
La obesidad se ha convertido en una epidemia mundial y se prevé un aumento de su prevalencia en un 40% para la próxima década. Esta tendencia creciente tiene implicancias para el riesgo de desarrollar DM, ECV y ERC. Un elevado índice de masa corporal (IMC) es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar ERC1.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 1975 y 2016 la prevalencia mundial de obesidad se ha casi triplicado. En 2016, el 39% de los adultos (39% hombres y 40% mujeres) tenía sobrepeso. A nivel mundial, el sobrepeso y la obesidad se vinculan a un mayor número de muertes que la insuficiencia ponderal2.
En Argentina, según la Cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR 2018), la obesidad en adultos también aumentó de un 20,8 a un 25,4% en tan solo cinco años. El hecho de que el indicador de sobrepeso se haya mantenido estable solo expresa que un número significativo de personas que tenía sobrepeso pasó a la categoría de obesidad, y que una proporción de quienes tenían peso normal pasó a la categoría de sobrepeso3. Esto se evidencia con el incremento en la prevalencia de exceso de peso, expresado como la suma de sobrepeso y obesidad3.
La prevalencia mundial de DM2 se ha incrementado en los últimos 30 años y se prevé que continúe en aumento a un ritmo alarmante. Si bien la principal fuerza impulsora para el incremento de la prevalencia de la DM2 es la obesidad, otros factores, entre ellos la genética y el medio ambiente, también contribuyen de manera importante a su desarrollo. La evidencia acumulada sugiere que la prevalencia marcadamente alta, tanto de la obesidad como de la DM2, contribuye al aumento de la incidencia de enfermedades crónicas, incluidas la ERC y la enfermedad renal crónica terminal (ERCT)4,5,6.
La prevalencia mundial de DM en adultos creció del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014, con mayor rapidez en los países de ingresos medianos y bajos6. Según proyecciones de la OMS, la DM será la séptima causa de mortalidad en 20306.
En Argentina, según los resultados publicados en la 4º ENFR, la prevalencia de DM aumentó de 9,8 a 12,7% respecto de la edición anterior. Este incremento significativo era esperable dado que acompaña al crecimiento de la obesidad y la inactividad física, ambos factores de riesgo reconocidos de DM2.
Los países de bajos y medianos ingresos muestran evidencia de que la transición de peso normal a sobrepeso y a obesidad es similar a la que tuvieron los países desarrollados décadas atrás7. Esta prevalencia creciente de la obesidad tiene implicancias tanto para las enfermedades cardiovasculares como para la ERC. El elevado IMC es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar ERC y ERCT8.
Tanto la obesidad como la ERC asociada son en gran medida prevenibles. Es fundamental educar y concientizar al equipo de salud y a la población sobre la importancia de un estilo de vida saludable para prevenir la obesidad y disminuir el riesgo de desarrollar otras enfermedades crónicas como DM2 y ERC.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kovesky CP, Furth SL, Zoccoli C. Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic. Canadian Journal of Kidney Health and Disease 2017; (4):1-10.
2. Organización Mundial de la Salud. 16 de febrero de 2018. Obesidad y sobrepeso.
3. Cuarta Encuesta Nacional de los Factores de Riesgo. Dirección Nacional de la Promoción de la Salud y control de Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Principales resultados. 2018. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-01/4ta-encuesta-nacional-factores-riesgo_2019_principales-resultados.pdf.
4. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG, et al. Overweight, obesity, and the development of stage 3 CKD: the Framingham Heart Study. Am J Kidney Dis 2008 Jul; 52(1):39-48.
5. Wang Y, Chen X, Song Y, et al. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2008 Jan; 73(1):19-33.
6. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030.PLoS Med 2006; 3(11):e442.
7. Subramanian SV, Perkins JM, Özaltin E, et al. Weight of nations: a socioeconomic analysis of women in low- to middle-income countries. Am J Clin Nutr 2011; 93(2):413-421.
8. Tsujimoto T, Sairenchi T, Iso H, et al. The dose-response relationship between body mass index and the risk of incident stage ≥3 chronic kidney disease in a general Japanese population: the Ibaraki prefectural health study (IPHS). J Epidemiol 2014; 24(6):444-451.
Información adicional
Conflictos
de interés: La Dra. Susana Gutt declara haber recibido
honorarios por consultoría, disertación y/o entrenamiento de disertantes de los
laboratorios Novo Nordisk, Raffo y Bagó. La Dra. Fabiana Vázquez manifiesta
haber recibido honorarios por consultoría, disertación y/o entrenamiento de
disertantes de los laboratorios Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim,
AstraZeneca, Servier, Lilly y Merck. La Gloria Viñez declara haber recibido
honorarios por consultoría, disertación y/o entrenamiento de disertantes de los
laboratorios Servier, Boehringer Ingelheim, Novartis, Merck Sharp & Dohme,
Sanofi Aventis, Bayer y Novo Nordisk. El resto de los autores declara que no
existe conflicto de interés.