Salud y Fármacos, 2 de septiembre de 2020
El 23 de agosto la FDA aprobó el uso en caso de emergencia de plasma de convalecientes de COVID 19 para tratar a pacientes con dicha enfermedad. El plasma de convaleciente es una de las posibles terapias que se están estudiando en ensayos clínicos. Se espera que las infusiones de plasma rico en anticuerpos de pacientes que se hayan recuperado de COVID-19 a otros enfermos contribuyan a reactivar su sistema inmunológico y les permita combatir el virus hasta que generen sus propios anticuerpos.
Sin embargo, el entusiasmo que desplegaron los funcionarios de la administración Trump, así como el mismo presidente y los responsables de prensa de la Casa Blanca al hacer el anuncio está muy por encima del aporte terapéutico que hasta ahora ha demostrado dicha terapia.
Incluso antes de que la FDA anunciara la aprobación del plasma para uso en emergencias (EUA), el secretario de prensa del presidente Trump dijo que se trataba de un “gran avance terapéutico”; y Trump dijo que era “un anuncio verdaderamente histórico” que había reducido la mortalidad en un 35%, “un número enorme”.
Alex Azar, el Ministro de Salud que en EE UU lleva el título de Secretario de Salud y Servicios Humanos también hizo referencia al 35% de reducción de la mortalidad, y dijo que se trataba de un “gran avance”. El director de la FDA, Steven Hahn, dijo un aumento de supervivencia de un 35% es un beneficio clínico importante.
En cambio, el funcionario de la FDA que evaluó el valor terapéutico del plasma se mostró mucho menos entusiasta y escribió “[los datos] apoyan la conclusión de que [el plasma convaleciente] para tratar pacientes hospitalizados con COVID-19 cumple los criterios de “puede ser eficaz” para emitir una EUA. No obstante, para demostrar definitivamente su eficacia, entender las características del producto y los pacientes que se beneficiarán de su uso hay que hacer ensayos aleatorios adecuados y bien controlados”.
Esta autorización se basa en los resultados de un estudio liderado por la Clínica Mayo que inscribió a más de 35.000 pacientes, pero que no incluyó un brazo control, y mostró que los pacientes que recibieron transfusiones ricas en anticuerpos durante los tres primeros días tras recibir el diagnóstico de Covid-19 tuvieron una tasa de muerte a los siete días del 8,7%, mientras que los pacientes que recibieron el tratamiento con plasma con menos anticuerpos después de cuatro o más días tuvieron una tasa de mortalidad del 11,9%. Es decir, la reducción absoluta del riesgo no fue del 35%, como Trump, Azar y Hahn dijeron. Fue de alrededor del 3%. Una mejora de la supervivencia de aproximadamente 3 de cada 100, no 35 de cada 100. Sin embargo, al no ser un estudio aleatorizado con un brazo control, podrían haber intervenido otros factores de confusión, como por ejemplo que los pacientes que recibieron el plasma antes estaban ingresados en hospitales que ofrecen mejores servicios de salud. Posteriormente Hahn pidió perdón por haber exagerado el impacto del tratamiento, pero científicos de renombre han dicho que no se puede confiar la salud de 330 millones de estadounidenses a alguien que no puede soportar las presiones políticas.
El entusiasmo expresado en el anuncio del EUA es todavía más sorprendente si se tiene en cuenta que la aprobación para uso de emergencia surge una semana después de que el Director de los Institutos Nacionales de Salud, Dr. Francis S. Collins, y el Director del Instituto de Alergias y Enfermedades Infecciosas, Dr. Anthony S. Fauci, solicitaran cautela en la emisión de la EUA porque los datos del estudio de plasma más grande del país eran demasiado débiles; y expresaron la necesidad de esperar a obtener resultados de ensayos clínicos aleatorios. El estudio RECOVERY y el REMAP-CAP son ensayos clínicos que incluyen el uso de plasma en pacientes hospitalizados, y se teme que si el plasma está disponible a través de la EUA haya menos pacientes dispuestos a inscribirse en los ensayos clínicos que son necesarios para establecer su patrón de eficacia y seguridad.
Posteriormente un panel de expertos de los Institutos Nacionales de Salud que revisó toda la literatura existente sobre esta terapia, incluyendo la que analizaron los expertos de la FDA, concluyó que no había suficientes datos para aconsejar el uso de plasma de convalecientes para tratar a pacientes con COVID -19. El panel no detectó que la terapia incrementara la sobrevivencia de todos los pacientes hospitalizados, ni de los pacientes hospitalizados que requerían ventilación asistida. Los pacientes en ventiladores que recibieron plasma con niveles altos de anticuerpos experimentaron una tasa de mortalidad a los siete días de 11% comparado con una tasa del 14% entre los que recibieron suero con tasas más bajas de anticuerpos, lo que podría indicar que este subgrupo de pacientes podría beneficiarse, pero los miembros del panel dijeron que esta evidencia era insuficiente para determinar con certeza su eficacia y seguridad; y que no se había estudiado si el uso de suero podría aumentar el riesgo de reinfección.
Estos contrastes entre las opiniones de los científicos y el entusiasmo de los políticos se explican, al menos en parte, por la campaña electoral en curso. El anuncio de la EUA se hizo justo el día antes de que empezara la convención republicana que nominaría a Trump como candidato republicano a la presidencia. La respuesta a la pandemia, donde Casa Blanca ha ejercido una influencia desmesurada, ha sido fuertemente cuestionada y amenaza la reelección del presidente Trump. En un intento desesperado por revertir esas críticas, Trump presiona a los miembros de su administración y los acusa de ser lentos, y de intencionadamente retrasar el anuncio de resultados positivos sobre los nuevos tratamientos y vacunas para el COVID 19 hasta después de las elecciones.
Muchos observadores y expertos están preocupados por la intromisión de la Casa Blanca en cuestiones científicas y técnicas, y temen que se acelere indebidamente la aprobación de otras terapias y vacunas COVID -19 en respuesta a prioridades políticas. El que el presidente Trump haya dicho varias veces que habrá una vacuna antes de otoño no resulta tranquilizador.
Avorn y Kesselheim concluyen su artículo diciendo “La FDA tiene una estrategia bien desarrollada y basada en la ciencia para aprobar y monitorear las vacunas. Ha hecho presentaciones rigurosas sobre sus planes razonables para evaluar los productos candidatos a COVID-19, pero también han señalado la posibilidad de utilizar EUA o una aprobación acelerada basada en medidas indirectas antes de que se concluyan los ensayos aleatorizados en curso. En octubre, las presiones políticas y económicas sobre la agencia no tendrán precedentes. Pero la salud de la nación se beneficiaría mucho más si para la evaluación de vacunas utilizaran su riguroso proceso habitual. Su lanzamiento prematuro, antes de que se recopilen los datos de los ensayos planeados no sería un avance médico; y podría representar un gran paso en falso para la salud pública”.
Fuentes Originales
Avorn J, Kesselheim A. Regulatory Decision-making on COVID-19 Vaccines During a Public Health Emergency. JAMA. Published online August 31, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17101
Cortez MF et al. Advisers see no data favoring Trump-touted plasma therapy. Blomberg News, 1 de septiembre de 2020
Florko N. FDA, under pressure from Trump, authorizes blood plasma as Covid-19 treatment. Statnews, 23 de Agosto de 2020 https://www.statnews.com/2020/08/23/fda-under-pressure-from-trump-expected-to-authorize-blood-plasma-as-covid-19-treatment/
Ledford. US widens access to Covid -19 plasma – despite lack of data. Nature 2020; 584:505
Schwitzer G.Convalescent plasma: another controversial clash of politics & science, 24 de Agosto de 2020. https://www.healthnewsreview.org/2020/08/convalescent-plasma-another-controversial-clash-of-politics-science/
Weiland N et al. F.D.A.’s Emergency Approval of Blood Plasma Is Now on Hold. New York Times. Agosto 19, 2020, actualizado Agosto 28, 2020. https://www.nytimes.com/2020/08/19/us/politics/blood-plasma-covid-19.html