On-line version ISSN 2312-3893
Rev. virtual Soc. Parag. Med. Int. vol.3 no.2 Asunción Sept. 2016
REPORTE DE CASO
Escherichia coli metalobetalactamasa en un hospital de alta complejidad en Paraguay
Escherichia coli metallobetalactamase in a highly complex Hospital in Paraguay
Resumen
Ante la aparición de Escherichia coli con New Delhi metalobetalactamasa en un hospital de alta complejidad en Paraguay, se resalta la importancia de vigilar y detectar mecanismos de resistencias así como establecer oportunamente medidas de prevención y control de la infección por microorganismos multirresistentes causantes de brotes y relacionados con un incremento en la morbilidad y mortalidad asociada a los cuidados de salud.
Palabras clave: Escherichia coli, carbapenémicos, farmacorresistencia microbiana.
Abstract
With the emergence of Escherichia coli with New Delhi metallobetalactamase in a hospital of high complexity in Paraguay, the importance of monitoring and detecting resistance mechanisms is highlighted and is consider timely to establish measures for prevention and control of multiresistent microorganisms that causes an outbreak of infections They are related with an increased of morbidity and mortality associated with health care.
Keywords: Escherichia coli, carbapenems, microbial drug resistance
Introducción
El hallazgo de enterobacterias resistentes a carbapenemes, como consecuencia de la adquisición de carbapenemasas, es un alarmante problema mundial asociado a elevadas tasas de mortalidad, altos niveles de resistencia a otros antimicrobianos y gran potencial de diseminación1,2. Desde 2008 se ha documentado a nivel mundial la circulación de microorganismos con mecanismo de resistencia antimicrobiana denominado "New Delhi metalobetalactamasa" (NDM), un tipo de carbapenemasas que ocasiona resistencia a todos los antibióticos betaláctamicos excepto aztreonam3.
En 2010 se aisla en Australia la primera Escherichia coli productora de carbapenemasa4. Los primeros hallazgos en las Américas se registraron en 2010 en Estados Unidos de América y Canadá, en pacientes que tenían antecedentes de haber recibido atención médica reciente en países fuera de la región. Posteriormente, en 2011, este mecanismo de resistencia fue detectado en Guatemala. En 2012 se detectó en Colombia en Klebsiella pneumoniae, en Paraguay en Acinetobacter pittii y en Uruguay en Providencia rettgeri. En 2013 otros países habían reportado el hallazgo de la circulación de este mecanismo: Argentina en P. rettgeri, Brasil en P. rettgeri, Honduras en A. baumannii, México en P. rettgeri, Nicaragua en A. baumannii, K. pneumoniae, E. coli y Enterobacter cloacae; y, recientemente, Costa Rica en E. coli 3.
La producción y diseminación de carbapenemasas se produce por medio de plásmidos por lo que el riesgo de diseminación entre especies es muy alto5. Esto ha permitido que una carbapenemasa de clase B gane la atención de los medios de salud desde que se la identificó por primera vez en Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli en India y Pakistán en el 20086.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 22 años de edad, portadora de aplasia medular probablemente secundaria a hepatitis con carga viral negativa, en tratamiento con ciclosporina, presentó tres internaciones previas en el Hospital de Clínicas (San Lorenzo, Paraguay) por infección de piel y partes blandas. El motivo de su internación actual es por un cuadro de fiebre, gingivorragia y proceso infeccioso en muslo derecho.
Se tomaron muestras clínicas, con aislamiento de Klebsiella pneumoniae en tratamiento con ceftriaxona. Se registra una intervención quirúrgica para desbridamiento de fascitis necrotizante en región perianal y tras 12 días de internación se toma muestra de hemocultivo en la que se aisla Escherichia coli, con el mismo patrón de resistencia que la cepa aislada de la muestra obtenida de la herida operatoria. Tanto la identificación de la cepa como el perfil de resistencia fue obtenido utilizando el equipo automatizado Vitek 2 Compact (bioMe' rieux Clinical Diagnostics, France). Ambos aislamientos resultaron resistentes a carbapenemes con una concentración inhibitoria mínima (CIM) >16 µg/mL para imipenem y meropenem. Por tal motivo, se realiza el test de Hodge modificado (MHT) y se remite la cepa al Laboratorio Central del Ministerio de Salud Pública, donde se confirma la presencia de New Delhi Metalobetalactamasa (NDM1). A las 2 semanas de su internación ingresa a la unidad de cuidados intensivos por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda y fallece al cuarto día de internación. El aislamiento de Escherichia coli MBL es el primer caso descrito en el Hospital de Clínicas y de ahí radica de vital importancia evitar la diseminación de este germen con su particular mecanismo de resistencia en la población general.
Discusión
Los carbapenemes son frecuentemente los antibióticos utilizados para tratamientos de infecciones por enterobacterias multirresistentes6, por lo que la circulación en el país de cepas NDM1 constituye un grave problema de salud pública7. Su emergencia en asociación con otros genes de resistencia demuestra la rápida evolución de la bacteria y su habilidad para adquirir y mantener diferentes genes de resistencia6. Esto preocupa ya que las opciones de tratamiento disponibles disminuyen, pues como en este caso, la cepa mostraba susceptibilidad a colistina solamente (CIM <0,5 µg/mL) siendo resistente a todos los demás antimicrobianos testados.
Ante la detección en varios países de la región de las Américas de microorganismos con mecanismos de resistencia a la colistina a través de plásmidos mcr-1 ,aislados tanto en animales como en humanos, la OPS/OMS urgen a los estados miembros a implementar y mantener la capacidad para detectar, prevenir y controlar la transmisión de microorganismos con resistencia transferible a colistina y a tomar medidas que conduzcan a prohibir el uso de estos antimicrobianos como profilaxis y promotores de crecimiento en animales destinados al consumo humano8.
La resistencia microbiana es un problema creciente con impacto múltiple en la atención sanitaria ya que prolonga la duración de la enfermedad infecciosa, aumenta las interacciones farmacológicas, los costos asistenciales, la carga económica sobre las familias y la sociedad y el riesgo de muerte9.
Entre las medidas recomendadas por el CDC en la guía para el control de las enterobacterias resistentes a carbapenémicos se encuentra realizar vigilancia de enterobacterias productoras de carbapenemasas a los contactos de un caso índice conocido e implementar precauciones de contacto precoces ante la sospecha. Además, en hospitales sin casos descritos, que reciben pacientes transferidos desde centros con casos de pacientes colonizados o infectados con enterobacterias productoras de carbapenemasas, se recomienda efectuar un tamizaje en el momento de la admisión e implementar precauciones de contacto en espera del resultado de los cultivos de vigilancia10.
Hasta ahora, Acinetobacter spp no baumannii que expresa NDM no ha sido descrito en el continente americano. Los aislamientos clínicos de A. pittii productores de NDM1 de Paraguay fueron los primeros. Su origen no es claro ya que no hay antecedentes de viajes en estos pacientes11. Datos publicados recientemente sugieren que A. pittii podría actuar como un reservorio potencial de NDM para Enterobacterias basados en la facilidad de la transferencia de plásmido a E.coli 12.
Esto es de suma importancia ya que el aislamiento de E. coli NDM en cuestión es realizada en el mismo hospital donde se había registrado A. pittii por lo que se insiste en la vigilancia conjunta a través del Laboratorio de Microbiología y el Departamento de Control de Infecciones Nosocomiales para una rápida respuesta y aislamiento de pacientes para evitar la difusión de las mismas.
Las cepas productoras de carbapenemasas de tipo KPC se han diseminado por todo el mundo y Paraguay no es una excepción. Debido a los factores de riesgo vinculados a los cuidados de la salud en áreas cerradas y con procedimientos invasivos así como al uso de antibioticoterapia previa, constituye todo un desafío diagnóstico y terapéutico dado las escasas opciones disponibles, lo que obliga a optimizar el uso de los antimicrobianos así como a realizar combinaciones sinérgicas de los mismos que sólo en cierta medida han demostrado eficacia.
Se debe continuar la vigilancia activa de estas enzimas tanto a nivel comunitario como hospitalario, ya que conocer la realidad local permitirá tomar medidas adecuadas y estar alertas ante la llegada de nuevas carbapenemasas en diferentes enterobacterias, los que constituye un desafío clínico, diagnóstico y terapéutico.
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Artículo recibido: 27 junio 2016 Artículo aceptado: 25 julio 2016
Autor correspondiente:
Dra. Myrian Rivas Kiese
Dirección: Rolón Viera 1340. Asunción, Paraguay
Teléfono: +(595) 981 418151
Correo electrónico:email@example.com
1Departamento de Bacteriología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas, U.N.A.
2Laboratorio Central del Ministerio de Salud Pública
3Control de Infecciones Intrahospitalarias. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas, U.N.A.