A día de hoy persiste la controversia acerca de si se trata de una lesión de naturaleza hiperplásica o neoplásica, y hay opiniones para todos los gustos (pero el grupo de Requena considera la primera opción como la más plausible), y aunque se le conoce por el nombre de granuloma piógeno, es un término algo desafortunado ya que ni contiene pus ni se trata de un proceso granulomatoso. Claro que aún menos apropiado sería el término más clásico “botriomicoma”, ya que en absoluto es una lesión de origen micótico. Otros hablan de “hemangioma capilar lobulillar”, pero también se considera inapropiado. De manera que nos quedamos con el de granuloma piógeno a falta de uno mejor, ya que es el más aceptado.
Clínicamente puede localizarse tanto en piel (85%) como en las mucosas (15%), como una pápula o una lesión polipoide de aspecto vascular y que suele sangrar con gran facilidad, a veces de manera profusa. Aunque se han descrito en cualquier localización, son especialmente frecuentes en los dedos, labios, lengua o cara. Parece que son algo más frecuentes en varones y es una patología típica de gente joven y niños (pico de incidencia máxima en la 2ª década de la vida).
Imagen dermatoscópica de la lesión de nuestra paciente |
Es típico que se desarrollen en un sitio que ha sufrido algún traumatismo, por lo general leve, como un pinchazo, erosión, roce, y crece rápidamente en pocas semanas. Si lo dejáramos evolucionar casi siempre involucionarían espontáneamente en pocos meses. Lo que ocurre es que debido a las molestias que provoca (sobre todo el sangrado que puede ser muy importante) pocas veces adoptaremos una actitud expectante y, si es posible, siempre intentaremos realizar algún tratamiento.
Aunque suele tratarse de lesiones aisladas, a veces se presentan de manera eruptiva en forma de múltiples lesiones, sobre todo después de extirpar un granuloma piógeno solitario. Ojo porque las lesiones eruptivas y diseminadas se han descrito como una manifestación paraneoplásica en pacientes con enfermedad de Hodgkin, aunque lo normal es que no exista ninguna patología de base. También aparecen con relativa frecuencia durante el embarazo (en este caso las lesiones que se desarrollan en las encías, conocidas como épulis del embarazo, son idénticas al granuloma piógeno). Por último pueden aparecer en pacientes en tratamiento con diversos fármacos (retinoides orales).
Una vez más, la dermatoscopia puede ser de ayuda en el diagnóstico de estas lesiones. Se observa un área homogénea rojiza o blanco-rojiza rodeada por un collarete blanquecino (collarete epidérmico). Otros criterios dermatoscópicos adicionales son líneas blancas dividiendo la zona rojiza (septos fibrosos), estructuras vasculares (vasos en horquilla, vasos puntiformes, etc.) y costras hemorrágicas. Sin embargo, ninguno de esos patrones es específico.
Histológicamente, las lesiones en fase inicial son idénticas al tejido de granulación (capilares y vénulas dispuestos radial y perpendicularmente a la superficie cutánea, que suele aparecer erosionada y con costras hemáticas. El estroma es edematoso, con un infiltrado inflamatorio mixto a expensas de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, neutrófilos y mastocitos). Las lesiones desarrolladas tienen morfología polipoide y con un patrón multilobular, con septos de tejido conectivo que separan lóbulos de capilares sanguíneos, con un infiltrado inflamatorio escaso en esta fase.
¿Y qué hay del tratamiento? Las lesiones de granuloma piógeno habitualmente pueden extirparse mediante electrocoagulación y curetaje bajo anestesia local, siempre con un electrocoagulador a mano, ya que el sangrado puede ser de difícil control si no se tienen los medios adecuados. El embarazo no contraindica el procedimiento, de manera que eso fue lo que le hicimos a Silvia, sin mayores complicaciones. El láser es otra alternativa. En ocasiones puede ser necesaria una extirpación más amplia.
Y para finalizar, un consejo para evitar disgustos: aunque son lesiones por lo general fáciles de diagnosticar, se recomienda realizar SIEMPRE confirmación histológica, ya que la lista de patologías que pueden presentarse de manera similar es larga y variada (desde angiomatosis bacilar, pasando por nevus de Spitz hasta un melanoma amelanótico).
Hoy una de cachalotes. Son unas imágenes preciosas, ¿no os parece?
Cachalot from Howard Hall on Vimeo.