La selección de participantes en los ensayos clínicos no suele acabar generando una muestra representativa de la población con el VIH, lo que podría explicar la divergencia entre los resultados de dichos ensayos y los del estudio español
Un estudio español publicado en PLoS ONE ha concluido que, en entornos reales, el riesgo de experimentar fracaso virológico y el de interrupción del tratamiento antirretroviral con las biterapias sería algo superior al observado con las terapias basadas en tres fármacos. Estos resultados discrepan de los observados en los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación de dichas biterapias, lo que indica que las condiciones de ensayo pueden distar notablemente de las de entornos reales y, por tanto, sus resultados no ser totalmente extrapolables.
Desde 1996, el algoritmo de tratamiento antirretroviral estándar ha consistido en una terapia triple formada por dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN/ITINt) junto a un tercer fármaco de otra familia.
Con el objetivo de reducir la carga farmacológica para el organismo –relevante respecto a los efectos secundarios desde la aparición de la terapia antirretroviral de larga duración (TARGA) se han ido evaluando diversas biterapias tratando de huir de los ITIN/ITINt. Los diversos ensayos clínicos realizados para el desarrollo de biterapias –especialmente las basadas en inhibidores de la integrasa– han obtenido resultados muy favorables, poniendo de manifiesto una eficacia similar a la de las terapias triples con un menor impacto de efectos adversos, hecho que ha ido llevando a las sociedades científicas a la inclusión de las biterapias en sus recomendaciones (véase La Noticia del Día 21/11/2019).
Los primeros intentos de trasladar estas evidencias a entornos reales evidenciaron cierta controversia, ya que mientras un amplio estudio concluyó que ambos tratamientos serían equiparables en términos de efectividad (véase La Noticia del Día 22/02/2021), en otro se apuntó ciertos mayores niveles de inflamación entre quienes habían pasado a tomar biterapias (véase La Noticia del Día 16/07/2020).
Para profundizar en el análisis de cómo las evidencias de los ensayos clínicos con biterapias se trasladaban a entornos reales, los autores del presente estudio llevaron a cabo un análisis retrospectivo de registros de participantes de VACH, una cohorte multicéntrica prospectiva española de adultos con el VIH residentes en España.
Todas las personas integrantes de la cohorte que habían comenzado tratamiento con un inhibidor de la integrasa junto a dos ITIN/ITINt o una biterapia basada en dolutegravir (Tivicay®; también en Juluca®, Dovato® y Triumeq®) o en un inhibidor de la proteasa potenciado entre enero de 2012 y junio de 2017 fueron incluidas en el presente análisis.
Los investigadores evaluaron el tiempo hasta la interrupción del tratamiento por cualquier causa, el tiempo hasta el cambio de tratamiento por fracaso virológico y el tiempo hasta el cambio del tratamiento por toxicidad.
Un total de 7.481 participantes fueron incluidos en el análisis, contribuyendo a 9.243 diferentes regímenes de tratamiento que fueron evaluados. Las características de los participantes difirieron en función del grupo seleccionado. Las personas en biterapia eran más mayores (una mediana de 50 años) y tenían una representación femenina más elevada; además de contar con un mayor tiempo viviendo con el VIH y tomando tratamiento antirretroviral (siete regímenes de fármacos antirretrovirales frente a cuatro) y un mayor número de fracasos virológicos previos (dos frente a uno). Además, los pacientes en biterapia tuvieron más probabilidades de haber tenido un diagnóstico de sida (32% frente a 25%), más probabilidades de consumir drogas (40% frente a 33%) y más probabilidades de vivir con hepatitis C (47% versus 39%).
La mediana del tiempo hasta el cambio de tratamiento fue de 2,5 años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,3-2,7) en el grupo en biterapia y de 2,9 años (IC95%: 2,7-3,0) en el grupo en terapia triple.
El riesgo de interrupción por cualquier causa (cociente de riesgos instantáneos [HR, en sus siglas en inglés]: 1,29; IC95%: 1,15-1,44) y el riesgo de interrupción por fracaso virológico (HR: 2,06; IC95%: 1,54-2,77) fueron significativamente superiores en el grupo con biterapia. No se observaron diferencias significativas en el riesgo de interrupción por toxicidad.
Los resultados del presente estudio muestran las divergencias existentes en ocasiones entre los ensayos clínicos y los entornos reales, aunque será importante verificar estas conclusiones en futuros estudios y profundizar en qué factores pueden explicar estas divergencias de cara a una adecuada selección de candidatos a biterapias.
Fuente:D4Pharma / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia:Teira R, Diaz-Cuervo H, Aragão F, et al. Real world effectiveness of standard of care triple therapy versus two-drug combinations for treatment of people living with HIV. PLoS One. 2021 Apr 8;16(4):e0249515. doi: 10.1371/journal.pone.0249515. PMID: 33831047; PMCID: PMC8031389.