Yolanda González-Rábago y Unai Martín
Bajo el modelo conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (1), la raza/etnicidad es considerada un eje de desigualdad a tener en cuenta cuando analizamos la salud de la población y, de hecho, numerosos estudios sobre el estado de salud de las poblaciones inmigrantes han mostrado, tanto a nivel nacional como internacional (2, 3), que el lugar de nacimiento constituye un eje de desigualdad central al analizar la salud de la población.
Frecuentemente suelen plantearse tres enfoques explicativos de la salud de la población migrante (4). En primer lugar, un área de estudio se ha centrado en las características de la sociedad de la que provienen las personas migrantes, haciendo hincapié en su patrón epidemiológico, los factores de riesgo ambiental o sus condiciones culturales y sociales, que explicarían la peor salud de la población migrante respecto a la población autóctona de la sociedad de destino. En segundo lugar, otro enfoque pone el acento en el propio proceso migratorio, aludiendo a los factores asociados al desplazamiento y al establecimiento de un lugar de residencia distinto al de origen, como el agotamiento físico y emocional, en especial cuando la migración se produce por cauces no regulares o con procesos de desplazamiento prolongados en países de tránsito, así como también los riesgos derivados del desarraigo o el estrés que supone el cambio de entorno personal y social producido por la migración. Y en tercer lugar, el estudio de la salud de las poblaciones migrantes se ha centrado en las características de la sociedad de destino y las condiciones de vida de las personas inmigrantes en estos contextos. Este área de estudio pone énfasis en mostrar los efectos que sobre la salud tienen las condiciones de vida más desfavorables que suelen tener las personas inmigrantes y de qué manera éstas explican las desigualdades con respecto a la población autóctona, destacando no sólo factores materiales como las condiciones de trabajo o vivienda, sino también legales como la documentación, o psicosociales como la discriminación o el apoyo social.
El estado de salud de las personas inmigrantes recién llegadas es mejor que el de la población autóctona, pero que se va deteriorando en mayor medida con el paso del tiempo
Esta última área es la más importante en el estudio de la salud y las desigualdades en salud asociadas al estatus migratorio, y, de hecho, sabemos que el tiempo de residencia es un elemento central para entenderlas. Numerosos estudios han mostrado lo que se ha denominado como el “efecto del inmigrante sano”, por el cual el estado de salud de los inmigrantes recién llegados es mejor que el de la población autóctona, pero que éste se va deteriorando en mayor medida con el paso del tiempo (5, 6, 7, 8). De hecho, es conocido que las personas que migran suelen ser jóvenes y sanas, y existe evidencia de que incluso en los países de origen la salud de los migrantes es mejor que la del resto de la población de origen, indicando un posible sesgo de selección llamado “healthy worker” (9).
Así, la mayoría de estudios tanto a nivel nacional como internacional muestran que la salud de la población inmigrante y la autóctona es desigual, aunque la peor salud de las personas inmigrantes tiende a disminuir una vez es considerado el efecto de la desigual distribución de los factores socioeconómicos entre ambas poblaciones (3,10). Además, factores como la discriminación, el racismo o el bajo apoyo social ejercen un efecto determinante en las desigualdades en salud (2, 11, 12).
En el contexto español existen ya numerosos estudios que han analizado la salud de la población inmigrante y sus desigualdades respecto a la autóctona, encontrando en algunos casos una mejor salud en la población inmigrante (6) y en ciertos hábitos de vida (13, 14), pero otros han descrito una peor autovaloración de la salud (2, 10) y una peor salud mental (15, 16). La mayoría de los estudios evidencian la existencia de desigualdades en salud que desaparecen o incluso llegan a cambiar de sentido cuando se neutraliza el efecto de los factores socioeconómicos (10, 17). Asimismo se han apuntado otros factores también importantes para entender las desigualdades entre ambas población como son el apoyo social (18), el tiempo de residencia (14, 19), las características de los trabajos que realizan (2) y el nivel de riqueza de los países de procedencia (17, 20).
En este sentido, la diversidad de orígenes dentro del colectivo inmigrante también debe tenerse en cuenta. Los diferentes países de origen de las poblaciones inmigrantes que se analizan conforman perfiles sociodemográficos diferentes y con condiciones de partida y llegada diversas que pueden dar lugar a diferentes estados de salud así como a diferentes explicaciones de las desigualdades con respecto a la población autóctona. (10, 15, 17).
La población inmigrante se enfrenta a diferentes tipos de barreras en el acceso a la asistencia sanitaria
Además del estudio del estado de salud de las personas inmigrantes y de sus factores determinantes, el acceso a los servicios sanitarios de esta población y sus desigualdades respecto a la autóctona es un ámbito de análisis muy importante, ya que pueden contribuir al aumento de las desigualdades en salud. En este sentido, la población inmigrante se enfrentaría a diferentes tipos de barreras en el acceso a la asistencia sanitaria, por un lado, en relación a las características de la población inmigrante y, por otro, a factores relativos a los servicios de salud (21). Actualmente, se identifican como barreras estructurales la falta de aseguramiento sanitario y el elevado coste de los medicamentos –en aquellos sistemas sanitarios no universales- así como aspectos organizacionales del sistema sanitario (22).
Algunos estudios cualitativos han hecho referencia a barreras en la entrada, acceso y utilización de los servicios (como la insuficiente provisión de información, largas distancias y tiempos de espera y la actitud del personal), así como a aspectos concernientes a la población inmigrante (conocimiento limitado del sistema, dificultades para el pago de transporte o medicación, imposibilidad de acudir a los servicios por incompatibilidad horaria con respecto a la jornada laboral, debido a las condiciones precarias de empleo y desconocimiento del idioma) (23). Otro factor identificado que actúa como barrera está relacionado con los prejuicios y la incertidumbre de los y las profesionales en el tratamiento de esta población usuaria. En esta línea se ha descrito una sensación extendida entre el colectivo profesional sanitario de que la población inmigrante hace un mayor uso de los servicios sanitarios (24). De manera contraria, una revisión reciente de estudios en diferentes países industrializados muestra que, en general, la población inmigrante utiliza los servicios sanitarios en menor medida que la población autóctona, aunque encontró diferentes patrones de uso según nivel asistencial utilizado y el lugar de origen de las personas (25).
En el estado español, diversos estudios han mostrado que la población inmigrante hace un uso similar de la Atención Primaria que la población autóctona y, sin embargo, un uso menor de la atención especializada (26, 27). Esta situación se correspondía, en grandes términos, con la época previa a la llegada de la crisis económica y del Real Decreto 16/2012, por el cual se excluía de la atención sanitaria a las personas en situación irregular. Así, aunque el sistema sanitario avanzaba hacia una mejora de la protección de la salud de la población inmigrante y de su acceso a los servicios de salud (23, 28), entonces también existían barreras para el acceso de esta población que con los cambios económicos y legislativos han podido incrementarse, aunque aún existen pocos estudios que hayan abordado esta cuestión (23, 29). Las barreras de acceso han sido tradicionalmente estudiadas desde las características del colectivo inmigrante y pocos estudios han explorado aquellos determinantes del acceso relacionados con las características de los servicios de salud (23, 30).
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